颅脑损伤病人的护理PPT课件

颅脑损伤病人的护理,陈玲 2017年12月05日,患者郭*,男,64岁,入院前4+小时车生车祸后致头部受创，感疼痛剧烈，伴头部出血，短暂性昏迷，当时无恶心、呕吐、大小便失禁。由当地医院救护车接至当地医院清创缝合后，通知我院急诊科接诊，急诊行头颅CT检查提示：双额叶多发血肿，少量蛛网膜下腔出血，后于2017年09月06日18时32分收入神经外科治疗。既往疾病史：既往有“高血压”病史5年，肺气肿病史6+曾住院治疗，否认重大病史，否认药物、食物过敏史。,病例,患者于2017年9月7日12:53突然意识加深，BP下降至75/40mmHg，意识呈昏睡状，呼唤睁眼、自主呼吸，心率68次/分，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射灵敏。急诊行床旁彩超提示胸腔未见异常，腹腔积液，请普外科急会诊，床旁行腹腔穿刺，抽出黄色液体，测得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多组静脉通道大量补液，给予多巴胺升血压，静脉泵入胰岛素控制血糖，但休克不能完全纠正，经科室讨论后，给予输血纠正，于2017年9月7日22时35分输注O型阳性去白细胞红悬液4U，O型RH阳性冰冻血浆600ml，输血顺利完成，无不良反应，血压维持在124/82mmhg左右，抢救成功。现目前患者Braden Scale评分11分，跌倒/坠床评分3分，ADL评分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔闭式引流术。,病情变化,讨论的内容,在该病案中如何有效执行分级护理制度？,该病案中涉及哪些神经外科专科知识？（意识分类、GCS评分、瞳孔观察、肌力分级、脑膜刺激征、病理反射),一,三,二,疼痛：头疼 与颅内压增高及外伤有关。,脑组织灌注无效 与颅内压增高、脑疝有关。,感染：与外伤，慢支炎 肺气肿有关。,气体交换受损 与意识及慢支炎 肺气肿有关,护理目标：头疼发作次数减少或程度减轻，舒适感增强。,护理目标：脑组织灌注正常。,护理目标：患者住院期间无感染发生。,护理目标：呼吸道通畅，气体交换正常。,一 护理诊断/目标,营养失调 低于机体需要量 与脑损伤后高代谢 呕吐 高热有关。,躯体移动障碍 与脑损伤后意识和机体功能障碍有关,废用综合征 与疾病导致的长期卧床有关,有便秘的危险：与长期卧床有关。,护理目标：病人住院期间营养状况得到改善。,护理目标：住院期间生活需要得到满足。,护理目标：病人在住院期间不发生肢体挛缩畸形及功能障碍。,护理目标：病人住院期间保持大便畅通。,一 护理诊断/目标,一 护理诊断/目标,二 护理措施,一般护理,预防颅内压增高,用药护理及心理护理,胸腔闭式引流的护理,病情观察,健康教育,（一） 一般护理,最轻的意识障碍 病理性倦睡 可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,浅昏迷深昏迷,思维活动困难言语不连贯定向能力障碍,醒时答话模糊或答非所问 强刺激可被唤醒,（二）病情观察：意识状态的分类,（二）病情观察：格拉斯哥昏迷评分法,最高分为15分，表示意识清楚；1214分轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。,（二）病情观察：生命体征,眼征,大小,眼球活动,直接对光反射,对称性,间接对光反射,（二）病情观察：瞳孔,（二）病情观察：瞳孔,在自然光线下，瞳孔直接为25mm，圆形，两侧等大、等圆。5mm为瞳孔散打。瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变,肌肉静止松弛状态下的紧张度,检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。,检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小：锥体束损害，椎体外系损害，中枢性偏瘫,（二）病情观察：肌张力,肌张力降低,肌张力,肌张力增高,0级：完全瘫痪，肌肉无收缩1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上平移，不能抗重力抬起3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差5级：正常肌力,（二）病情观察：肌力分级,（二）病情观察：脑膜刺激征,2007. 01,颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。,布鲁津斯基征患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为 Brudzinski征阳性。,凯尔尼格征又称屈髋伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。,17,1. 奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2. 戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳 性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。3. 查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,（二）病情观察：病理征,4 . 巴彬斯基征(Babinski征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开,提示锥体束受损。,（三）预防颅内压增高,正常值：70-200mmH2O(0.69-1.96KPa),1, 卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。2,保持呼吸道通畅3,避免剧烈咳嗽和用力排便。4 ,处理躁动和控制癫痫发作5,稳定情绪：避免病人情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。,20甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注完，脱水治疗期间准确记录出入量,（四）用药护理及心理护理,脱水剂,糖皮质激素,胰岛素,心理护理,地塞米松，治疗期间应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡,用药期间定时监测血糖，防止低血糖,鼓励病人和家属说出其心理感受，帮助接受疾病带来的改变。介绍疾病有关的知识和治疗方案，消除疑虑和误解，指导学习康复知识和技能,（五）胸腔闭式引流的护理,4. 引流的颜色、性状、量，水封瓶长管中水柱波动的情况,5. 嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。,1.更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔引流口平面的位置,2.病人取半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔内液体和气体的排出，促进肺复张。,3. 引流管滑脱的处理：应及时用手指捏压伤口，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。,观察记录引流,严格无菌操作,(六）健康教育,三 如何有效执行分级护理制度,脑出血急性期需要密切观察病情变化,颅脑损伤需监护患者病情,生活部分自理，病情随时可能发生变化,一级护理,（一）病情依据,每小时巡视患者，观察患者病情变化,根据医嘱，按时完成治疗及用药，并观察患者反应；,根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适。,提供护理相关的健康指导,根据患者病情，正确实施基础护理