住院2型糖尿病患者的血糖管理

住院2型糖尿病患者的血糖管理,类似物时代的多样化解决方案之长秀霖c,目 录,住院2型糖尿病患者血糖强化管理的实施住院2型糖尿病患者血糖管理的出院衔接,住院2型糖尿病患者一体化血糖管理方案概览,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,制定个性化的降糖目标,成人2型糖尿病HbA1c控制目标值,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识。J中华内分泌代谢杂志. 2013,29(3):189-195.,住院患者的血糖控制目标,推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L,对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，11.1mmol/L即可,当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估当血糖3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,健康教育可减少低血糖的发生率,研究显示，无低血糖组的糖尿病患者接受糖尿病教育的比例远远高于出现低血糖症的患者。糖尿病低血糖症的发病率随着糖尿病教育经历的丰富显著降低。,P=0.004,N=82,N=98,尹延伟，等.糖尿病患者发生低血糖症的危险因素分析。J临床误诊误治. 2012,25(2):83-86.,加强血糖监测可及时发现低血糖,患者自觉血糖控制良好，但动态血糖监测显示发现有超过6小时的夜间低血糖发生。,夜间低血糖大于6小时,CGM可减少低血糖风险,动态血糖监测组与对照组相比，低血糖发生的持续时间减少了21%。,P0.0001,0.94,0.74,0,1,2,对照组,动态血糖监测组,每天出现低血糖的小时数,Garg S, Zisser H, Schwartz S,et al. Diabetes Care 2006;29:4450.,胰岛素强化治疗的临床指征,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011,短期胰岛素强化治疗方案,预混方案,CSII方案,基础+餐时方案,多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1-3次,每日2-3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2-3次）,持续皮下胰岛素输注（ CSII ）,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,胰岛素起始剂量全天日剂量 0.3-0.5U/kg基础胰岛素类似物占50%餐时胰岛素类似物占50% 临床中是否能够做到？,2013AACE推荐的胰岛素强化治疗方案,中国2型糖尿病患者胰岛素强化治疗现状,(IU/kg),XL Cai, et al. PLos one. 2012 ,7(6),血糖控制（mmol/L),目的：调查使用基础-餐时强化的中国2型糖尿病患者的胰岛素日剂量及基础、餐时所占的比例方法：回顾性研究，分析了2480名治疗的住院患者数据。所有患者均应用NPH+R（短效人 胰岛素）的强化治疗,长秀霖药代动力学研究,4.03.02.01.00,0 4 8 12 16 20 24,皮下注射,时间 (小时),甘精胰岛素,24201612840,mg/kg/min,NPH,N=20,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,皮下注射甘精胰岛素后，324小时，胰岛素水平和血糖水平维持稳定,NPH难以良好的控制基础血糖,一项日本研究：NPH转换为甘精胰岛素,方法：400例使用基础-餐时方案治疗的患者调整基础胰岛素：由NPH转换为甘精胰岛素随访时间：至少12个月剂量调整：胰岛素总剂量不变，增加基础胰岛素剂量使FBS110mg/dl甘精胰岛素剂量等于之前NPH剂量1-1.2倍餐时胰岛素等于之前的0.8-1倍,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012 ;37(2):35-40,基础胰岛素剂量比重增加（接近50%）日胰岛素总剂量无明显变化,基础胰岛素占比（基础/餐时比例）（%）,日胰岛素总剂量（IU),时间（月）,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012 ;37(2):35-40,时间（月）,48% 32%,FBS及 HbA1c均显著下降,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012;37(2):35-40,FBS接近120 mg/dL,HbA1c下降0.4%,用量举例：一位体重60kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：0.5 U/Kg60kg=30U，其中基础胰岛素15U，餐时胰岛素15U，3针餐时胰岛素用量均为5U,基础餐时强化治疗的起始剂量推荐,AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6,基础餐时方案的胰岛素剂量调整推荐,UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,每日监测血糖，每日调整胰岛素剂量，直至FPG/PPG达标住院期间MET需要继续口服,推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量,预混胰岛素强化方案每日3次方案（1）,适用人群预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者 预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物,2013年预混胰岛素临床应用共识. 中华医学会内分泌学分会,预混胰岛素强化方案每日3次方案（2）,起始剂量适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种，根据具体情况决定注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物,2013年预混胰岛素临床应用共识. 中华医学会内分泌学分会,每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案,注：“”表示可省去的测血糖时间,2013年预混胰岛素临床应用共识. 中华医学会内分泌学分会,目 录,住院2型糖尿病患者血糖强化管理的实施住院2型糖尿病患者血糖管理的出院衔接,出院维持治疗是住院糖尿病血糖管理的重要环节,2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南指出，出院计划应当包括糖尿病的确诊(如果存在)，短期与长期血糖控制方案推荐，随访护理，教育需求列表和适当地筛查与治疗糖尿病并发症。,Clin Endocrino lMetab, January 2012, 97(1):1638,出院方案选择需综合考虑多种因素,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,包括：住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素,出院长期维持治疗方案需兼顾疗效、安全和依从性,基础胰岛素符合2型糖尿病患者降糖药物选择需要考虑的三个重要因素：有效降糖，方便、低血糖风险低,住院起始胰岛素出院继续使用，血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,P=0.023,P=0.018,回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（P=0.0204）,基线HbA1c水平,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,出院胰岛素维持治疗方案基础+OAD,依从性是出院方案选择的重要因素,Snoek et al. Health and Quality of Life Outcomes. 2007;5:69,54%,37%,40%,20%,40%,6%,担心低血糖的发生，体重的增加，及使用的简便性,依从性:基础治疗方案提高患者依从性,一天一次平稳无峰的基础胰岛素为核心的基础治疗方案,使用胰岛素的担忧,尽可能解决使用胰岛素障碍,害怕低血糖,2.担心体重增加,3.担心复杂的治疗方案,4. 患者不愿意注射治疗,5. 患者不愿意频繁进行血糖监测,7.患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心8.对糖尿病的自然病程缺乏理解,6. 患者害怕胰岛素影响日常生活,患者教育,低血糖风险小,体重增加少,方案简单,注射次数少,血糖监测少,维持当前基础胰岛素剂量，定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,病例分享,患者基本信息 男性，58岁，糖尿病病史12年；身高178cm，体重62kg，BMI 20kg/m2；既往用药 住院前早餐前诺和灵R 10U，午餐诺和龙2mg，晚餐前诺和灵R 12U，睡前优泌林N 20U；住院期间采用基础+餐时方案（1针甘精胰岛素+3针赖脯胰岛素）主要诊断 2型糖尿病其他诊断 高脂血症 膝关节损伤（双侧） 甲状腺结节（囊实性） 周围动脉粥样硬化症 腔隙性脑梗死,病例分享,患者特点,住院期间血糖监测表及用药方案,治疗思路回顾,安全对于低血糖高危人群，甘精胰岛素较NPH相比，低血糖风险更低；（入院1天后NPH的剂量达到20u，担心再加大剂量引起夜间的低血糖，所以把N+R的方案换成了甘精胰岛素+赖脯胰岛素）； 疗效因为甘精胰岛素更加安全，能充分的进行剂量优化，所以能够更加有效的降低基础高血糖，使之水落船低从而餐后血糖也随之下降，最终促进糖化达标； 方便一针甘精胰岛素加口服药的出院长期维持方案带来更好的依从性，提高患者生活质量，满足患者的需求。,入院短期强化出院胰岛素维持治疗方案（2针预混）,预混胰岛素类似物更接近生理性餐时胰岛素分泌模式, 赖脯25 人胰岛素30R,预混胰岛素类似物更好改善餐后血糖,误差线代表95%可信区间 (CI),Qayyum R, et al. Ann Intern Med. 2008;149(8):549-559.,*请参照当地批准的药品说明书来使用OADs. 有一些OADs 可能有服用禁忌. 由医生和病人来