以热为本分期论治糖尿病肾病

,北京中医药大学东直门医院王耀献,以热为本 以期为纲治疗糖尿病肾病,2,主要内容,糖尿病肾病治疗现状,3,不论中西医，治疗棘手！中医各家众说纷纭如何治疗？对传统辨证论治的思考对糖尿病肾病本质的探求以客观病理变化为纲的分期论治,对传统辨证论治的思考,4,传统辨证的不确定性：主观意识，不同医家辨证不同仅有实验室检查异常，无证可辨证可随生活方式、饮食、情绪等变化不同疾病证候不同同一疾病的不同阶段，证候不同究竟有多少种证? 证的无穷性,5,主要内容,求本、知本,6,吕氏春秋孝行“凡为天下, 治国家, 必务本而后末。”吕氏春秋尽数“故凡养生, 莫若知本, 知本则疾无由至矣。”,知本、治本,7,淮南子精神训“故以汤止沸,沸乃不止；诚知其本，则去火而已矣”淮南子主术训“不直之于本,而事之于末,譬犹扬垛而弭尘，抱薪以就火也”；,淮南子泰族训“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其擪息脉血，知病之所从生也。所以贵圣人者，非贵随罪而鉴刑也，贵其知乱之所由起也”。,何谓本？,8,治病求本,9,素问阴阳应象大论篇中云:“ 阴阳者, 天地之道也, 万物之纲纪, 变化之父母, 生杀之本始, 神明之府也, 治病必求于本。”,经文以阴阳变化的普遍规律作为天地万物生长、变化、衰亡的根本原因，提出了“治病必求于本”这一临床治疗的根本原则。,病因为本,10,素问至真要大论 “必伏其所主, 而先其所因” 提出以病因为本景岳全书传忠录求本论“万事皆有本, 而治病之本, 尤惟求本为首务。所谓本者，唯一而无两也。盖或因外感者, 本于表也；或因内伤者, 本于里也；或病热者, 本于火也；或病冷者, 本于寒也；邪有余者, 本于实也；正不足者,本于虚也。但察其因何而起, 起病之因,便是病本。”,病因为本最初病因,11,病因是一个相对的概念，一种病因是其他病因的结果，一种结果也往往成为其他病因。临床上，要尽可能的找到最初病因，针对最初病因施治。,专病之本,12,周氏认为“治病求本”应当寻找疾病的个性、特殊性“各病之专本”, 而不仅仅只是停留在疾病的共性、普遍性“万病之公本”阶段。,清周学海读医随笔评释类“治病必求其本。所谓本者, 有万病之公本, 有各病之专本。治病者当求各病专本, 而对治之, 方称精切。”,没有一样的树叶,13,主要内容,何为糖尿病肾病之“本”？,14,思考：糖尿病肾病古今发病差异,15,“热”为糖尿病肾病之本,16,素问阴阳别论“二阳结，谓之消”。 灵枢师传“胃中热则消谷，令人悬心善饥”内经：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”，“邪之所凑，其气必虚”。精者，肾精也，肾精不固， 二阳之热，必伤少阴。,基于多年的临床经验和对糖尿病肾病病因病机的不断思索，我们发现 “热”是糖尿病肾病的初始病因，在糖尿病肾病“肾络癥瘕”的发生发展中起着重要的作用。,土壤,种子,情志不畅,膏粱厚味,好逸恶劳,气郁,内热,气滞,遗传、体质,阳明伏邪,二阳结,热邪,微炎症,神经体液,代谢紊乱,高盐,高糖,高脂,糖尿病肾病之“热”,17,糖尿病肾病之“热”,18,现代医学亦证实：由高盐、高糖、高脂饮食导致的肥胖、高血压以及脂质代谢紊乱和在神经-内分泌系统调节下的多种细胞因子在糖尿病肾病的发病中起到重要作用，所造成的微炎症状态更是被为重要发病机制和潜在的治疗靶点。,19,主要内容,热伤肾络是“肾络癥瘕”形成的必备条件,20,热壅气滞，炼血为瘀，“痰、郁、热、瘀”相互攀援，交相济恶，充斥肾络，肾之络脉瘀结肿胀，息以成积，形成肾络癥瘕,壮火食气,热,热邪贯穿肾络癥瘕的始终,21,22,主要内容,以客观病理分期为纲,23,韩非子外储说右下“善张网者引其纲，不一一摄万目而后得。” 荀子劝学“若挈裘领，诎五指而而顿之，顺者不可胜数也。”宋史职官志八“提纲而众目张，振领而群毛理。”,糖尿病肾病的病理变化肾络癥瘕,24,以热为本，以期为纲,25,早期郁热热入肾络，肾络郁闭中期积热热伏肾络，结为癥瘕晚期浊热肾气衰败，浊热次生,癥瘕早期,26,病理：肾小球肥大，系膜基质轻度增生（糖尿病肾病病理肾小球损伤分级：III级）。临床：微量蛋白尿期， AER：30-300 mg/24h或 ACR 30-300mg/g,癥瘕早期郁热,27,病机：二阳结热，热入肾络，郁闭气机，灼津成痰，炼血为瘀，致使肾络之气壅血滞，气化失常，则肾关失守，精微外漏，发为蛋白尿。临床表现：口干咽燥，烦渴多饮，大便干结，小便黄赤，身热多汗；舌红苔黄。,癥瘕早期郁热,28,早期特点：病位：肾络气分；热邪特点：郁热（热入肾络，郁闭气机）；正邪比较：邪热虽盛，正气不虚；预后：治疗有效可以逆转病情治疗：原则：清透热邪，截断其传变入里的趋势方药：黄芩，连翘，丹皮，玄参，牛蒡子,癥瘕早期透热消癥,29,【连翘】清热解毒，消肿散结，透热达表 “透肌解表，清热逐风”“托毒外出”【牛蒡子】疏散风热，解毒消肿，宣肺，透疹 “苦能清火，辛能疏风、散结”【黄芩】清热燥湿，泻火解毒“专主阳明蒸热”【丹皮】清热凉血，活血祛瘀 ，善清透阴分伏热 “消症瘕之疾，除血分之热”“血中气药”【玄参】清热凉血，泻火解毒，软坚散结 “直走血分而通血瘀”“能治脏腑热结”,透热外出,截断热邪入里趋势,癥瘕早期连翘,30,药品化义:连翘，性凉而轻辛,故能散诸经之客热,而消诸经之痈肿也。总治三焦诸经之火, 一切血结气聚,无不调达而通畅也。,李杲：散诸经血结气聚；消肿。医学衷中参西录：具升浮宣散之力,流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药；能透肌解表，清热逐风，为治风热要药；性能托毒外出，为发表疹瘾要药。,癥瘕早期连翘,31,现代药理研究证实，连翘具有抑菌、抗病毒、抗内毒素，解热，镇吐镇静，抑制活性氧等作用。 临床研究证实，连翘叶能拮抗STZ 诱导的小鼠高血糖， 明显降低糖尿病小鼠的空腹血糖1。,1 Jing LIU, Jianxiong YANG. Hypoglycemic Effect of Forsythia suspensa Leaves on Diabetic Mice J. Agricultural Science & Technology, 2013, 14(1): 98-99.,癥瘕早期牛蒡子,32,药品化义: “牛蒡子能升能降，力解热毒。味苦能清火，带辛能疏风，主治上部风痰。面目浮肿，咽喉不利，诸毒热壅”李东垣：牛蒡子“治风湿瘾疹，咽喉风热，散诸肿疮疡之毒，利凝滞腰膝之气。”本草经疏云: “恶实，为散风除热解毒之要药。辛能散结，苦能泄热，热结散则脏气清明”,癥瘕早期牛蒡子,33,现代药理研究证实，牛蒡子提取物对DN小鼠具有降血糖作用1，可减少尿白蛋白排泄量，降低血清肌酐水平和肾重/体重比2，调节免疫3，保护DN大鼠肾小球滤过屏障4 ，减轻糖尿病肾脏病理损害5。近年，被广泛运用于糖尿病肾病的治疗，可以改善临床症状、减轻水肿。,1 徐朝晖，李婷，邓毅，等.牛蒡子提取物的降糖作用 J. 中草药，2005，36(7) : 1043-10452 贺学林, 章素云, 陈以平, 等. 牛蒡子防治STZ 糖尿病大鼠早期肾脏病变的实验研究J.2003,38(2) : 88-90.3 贺学林，章素云，陈以平，等 牛蒡子防治STZ 糖尿病大鼠早期肾脏病变的实验研究J2003,38( 2) : 88-90.4 刘冬恋，莫正纪，马松涛，等.牛蒡子苷对糖尿病肾病大鼠肾小球滤过屏障损伤的保护作用J.华西药学杂志,2011,26( 6) :536 -539.5 唐红. 陈以平教授运用牛蒡子治疗糖尿病肾病经验J.上海中医药杂志，2013,47(7):27-28.,癥瘕早期黄芩,34,本经：主诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡。本草经疏：黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。本经逢原：黄芩专主阳明蒸热，阳明居中，非黄芩不能开泄蕴著，别录：疗痰热，胃中热，。,癥瘕早期黄芩,35,现代药理研究：黄芩具有解热、抑菌、抗病毒、抗炎抗变态反应、降压、降脂、抗氧化、抗血小板聚集和抗凝等作用。 动物实验：黄芩苷具有改善DN大鼠肾功能、减少ECM沉积、修复足细胞损伤以及减轻局部炎细胞浸润等作用1。 临床研究：黄芩苷有减少患者蛋白尿，改善早期糖尿病肾病的肾功能，并具有抗氧化应激的作用2。,1 苏宁，李丰，赵平，等 黄芩苷调节DN 大鼠肾脏局部生物活性物质的实验研究J. 世界中西医结合杂志， 2010，5( 1) : 22 2 刘海霞.黄芩苷对早期糖尿病肾病肾功能及其抗氧化应激作用的影响J.中国现代药物应用,2013,7(20) : 142.,癥瘕早期丹皮,36,本草经疏：味苦而微辛，气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。本草汇言：“养肾，并治四经血分伏火。血中气药也。”,本草正：丹皮，但其微凉辛，能和血、凉血、生血，除烦热，善行血滞。滞去而郁热自解，故亦退热。滇南本草：破血，行（血）消症瘕之疾，除血分之热。,癥瘕早期丹皮,37,现代药理研究：丹皮具有解热、抗炎、抑菌、抑制血小板、降压、抗动脉粥样硬化、利尿、调节免疫等作用。 动物实验：蒸馏水浸提到的丹皮多糖纯品（PSM2b）能显著降低DN大鼠血糖水平、改善糖耐量、调节脂代谢，抗氧化损伤，降低肾重/体重比、尿微量白蛋白、1-微球蛋白及NAG酶含量等，对糖尿病肾病具有一定的防治作用。,1 俞浩 , 刘海鹏. 丹皮多糖-2b 对大鼠早期糖尿病肾病的影响 J.中国实验方剂学杂志，2007，13(2) : 36-382 俞浩, 沈业寿, 刘海鹏. 丹皮多糖- 2b 对糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用及机制的研究 J.中国中医药科技2006,13(3) : 177-178.3俞浩, 沈业寿, 刘海鹏. 丹皮多糖-2b 对糖尿病肾病大鼠血脂及过氧化损伤的影响J中国中医药科技, 2006,13(3) : 180-181.,癥瘕早期玄参,38,本草正义“玄参，禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。亦能外行于经隧，而消散热结之痈肿。寒而不峻，润而不腻，性情与知、柏、生地近似，而较为和缓，流弊差轻。玄参赋禀阴寒，能退邪热”,医学衷中参西录：玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。药性论：能治暴结热，主热风头痛，散瘤瘿瘰疬。,癥瘕早期玄参,39,现代药理研究：玄参具有解热、镇痛、抗炎、抗氧化、抑菌、调节血压、镇静、抗惊厥等作用；流浸膏可使家兔血糖降低。 临床多与其他药物配伍治疗糖尿病以及糖尿病肾病。,癥瘕早期郁热,40,主要表现：微量白蛋白尿,病机特点：热入肾络，肾络郁闭,肾脏病理：肾小球肥大，系膜增生,治疗原则：透热消癥,主方用药：连翘，牛蒡子，黄芩，丹皮，玄参,癥瘕病机：肾络气机郁闭、气血停滞淤积，微型癥瘕初现,癥瘕中期,41,病理：K-W结节形成，肾小球结节性硬化（糖尿病肾病病理肾小球损伤分级：级）临床：大量白蛋白尿期， AER300 mg/24h或 ACR300mg/g或 24UTP0.5g/d且 GFR60ml/min/1.73m2,癥瘕中期积热,42,病机：热伏肾络，渐致“痰、郁、热、瘀”胶结缠绵、互滋互生，混处络中，形成大量微型癥瘕，坏其肾体，伤及肾元，精微失藏，则出现大量白蛋白尿。临床表现：烦热口渴，不欲饮，口苦口臭，手足心热，胸痞腹胀，大便黏腻，舌苔黄腻。,癥瘕中期积热,43,中期特点：病位：又深入一步，肾络血分；热邪特点：积热（热伏肾络，结为癥瘕），夹杂痰瘀；正邪比较：正气已虚；预后：相对不良。治疗：原则：外透内清，兼顾正气方药：牛蒡子、海藻、水蛭、黄蜀葵花、生黄芪,癥瘕中期清热消癥,44,【牛蒡子】疏散风热，解毒消肿，宣肺，透疹 “苦能清火，辛能疏风、散结”【海藻】消痰软坚，利水消肿“破散结气”【水蛭】破血通经，逐瘀消癥“存瘀血而不伤新血”【黄蜀葵花】清热、凉血活血，消肿解毒【生黄芪】补气固表，利水消肿、托毒生肌 补肾气、助肾气化、活血逐瘀 “通调血脉”“逐五脏间恶血”,清热消癥,兼顾正气补而不滞,癥瘕中期海藻,45,本经：主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿症瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿。本草纲目“咸能润下，寒能泻热引水，故能消瘿瘤、结核、除浮肿、”别录：疗皮间积聚，暴癀，留气，热结药性论：治气痰结满海药本草：主宿食不消，五鬲痰壅，水气浮肿，脚气，奔豚气。,癥瘕中期海藻,46,现代药理研究：海藻有抗高脂血症、减轻动脉粥样硬化、降压、抗凝血、抗血栓、改善微循环、抑菌等作用。 动物实验：海藻双酯钠（PSS）可以降低2型DM大鼠尿微量白蛋白，减轻GBM增厚程度。 临床研究：藻酸双酯钠（PSS）注射液可以减少糖尿病患者尿蛋白的排泄，增加周围组织对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者的糖脂代谢和肾功能1。,1 卢远航，常明向，唐俊，等. PSS注射液对早期糖尿病肾病 t-PA/PAI -1异常的影响及疗效观察J. 中国药学杂志，2003, 38(10):807-809.,癥瘕中期水蛭,47,神农本草经：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血逐瘀，无子，利水道。” 本草纲目“咸走血，苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血。”张锡纯“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形,真良药也。”,癥瘕中期水蛭,48,现代药理研究：水蛭具有抗凝、抗血栓、降血脂、消退动脉粥样硬化斑块、抗纤维化、抗炎等作用。 动物实验：水蛭可减轻DN大鼠肾重/体重比值，降低蛋白尿、肌酐、尿素氮，减轻肾脏系膜增生及肾小球滤过膜的改变。 临床研究：水蛭能够有效降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白和尿乙酰氨基葡萄糖苷酶，对糖尿病肾病患者内皮功能有很好的改善作用1。,1 王朝, 蒋莉莉, 施莉莉，等. 水蛭配合西药治疗糖尿病肾病及对尿微量白蛋白和内皮功能的影响J.陕西中医，2014, 35(10):1306-1308.,癥瘕中期黄蜀葵花,49,本草纲目: 其花气味甘、寒、滑、无毒, 主治小便淋及催生, 治诸恶疮脓水久不瘥者, 作末敷之即愈, 为疮家要药, 消疽肿, 浸油涂汤火伤等。,现代药理研究证实，黄蜀葵花具有抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、提升超氧化物歧化酶( SOD) 的活性及减轻免疫炎症反应以及显著的降糖作用。,癥瘕中期生黄芪,50,神农本草经“黄耆，味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷。名医别录载黄芪可以“逐五脏间恶血”本经逢原记载黄芪 “性虽温补,而通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”本经疏证记载:“黄芪利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通。”张锡纯认为:“黄芪能大补肺气,以益肾水之源,使气旺而自能生水；”,癥瘕中期生黄芪,51,现代药理研究：促进机体新陈代谢、抗疲劳、调节血糖、增强机体免疫功能、抗菌、调节血压、降脂、抗血栓等作用。 对肾脏的保护作用：黄芪可升血白蛋白，减少尿蛋白；延缓肾小球硬化，增加肾小球滤过率、肾脏血流灌注量，通过增加肾组织 NO水平，减少氧自由基，抑制细胞凋亡而减轻肾脏的缺血组织再灌注损伤，还能诱导血清肝细胞生长因子生成量增加，减轻肾脏损伤。 对于糖尿病肾病：生黄芪可以降低血糖，缓解“糖毒性”对机体的损害，降脂，改善患者肾小球的高滤过、高灌注状态，改善微循环、修复及保护肾小球基底膜，显著降低蛋白尿。,癥瘕中期积热,52,主要表现：大量白蛋白尿,病机特点：热伏肾络，结为癥瘕,肾脏病理：肾小球节段硬化，形成K-W结节,治疗原则：清热消癥,主方用药：牛蒡子、海藻、水蛭、黄蜀葵花、生黄芪,癥瘕病机：微型癥瘕大量形成，肾元逐渐受损,癥瘕晚期,53,病理：晚期肾小球硬化（糖尿病肾病病理肾小球损伤分级：级）临床：肾功能进行性下降eGFR60 ml/min/1.73m2,癥瘕晚期浊热,54,病机：肾之络癥已久，肾体严重受损，肾元逐渐衰败，肾用行将败废，浊毒水气不能正常外泄而内潴。临床表现：呕恶纳呆，口腻味秽，神识呆钝(或烦闷不宁)，皮肤瘙痒，舌苔浊腻。,癥瘕晚期,55,晚期特点：病位：肾脏 五脏六腑热邪特点：浊热次生（继发于肾元衰败，代谢废物无法排除，堆积而成）；正邪比较：本期邪实已极，正气渐微；预后：大势已去，无法挽回治疗：原则：化浊解毒兼培补肾元方药：生黄芪、杜仲、土鳖虫、海藻、熟大黄、土茯苓,癥瘕晚期泄浊消癥,56,【生黄芪】补气固表，利水消肿、托毒生肌 补肾气、助肾气化、活血逐瘀【杜仲】补肝肾，益精气【海藻】消痰软坚，利水消肿“破散结气”【土鳖虫】破血逐瘀，消癥散结【熟大黄】泻下攻积，凉血解毒，逐瘀通径 “下瘀血”“破癥瘕积聚”【土茯苓】解毒，除湿“入络，搜剔湿热之蕴毒”,培补肾元,泄浊消癥,癥瘕晚期杜仲,57,神农本草经:“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，”。本草纲目: “杜仲，辛，平，无毒。主治腰膝痛，补中益精气，坚筋骨，久服，轻身耐老。润肝燥，补肝虚故能入肝而补肾”,现代药理研究：调节血压，降血脂、调节血糖、改善糖尿病并发症、润肠通便、调节免疫等作用,癥瘕晚期熟大黄,58,神农本草经:“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新， 通利水谷，调中化食，安和五脏”。药性论：主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。别录：平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。,癥瘕晚期熟大黄,59,现代药理研究：大黄具有抑菌、抗炎、增加纤维连接蛋白的降解、保护肝肾、免疫调控、抑制血小板聚集、改善微循环、清除自由基，降压、利尿、调节血糖、血脂等作用。 临床研究：显著减低糖尿病肾病蛋白尿、改善胰岛素抵抗、减轻系膜扩张和肾小球肥大，改善肾衰患者高凝状态，延缓肾小球硬化。,癥瘕晚期土鳖虫,60,性寒、味咸，能入心肝脾三经，具有逐瘀、破积、通络、理伤以