肝硬化和肝癌

第十节 肝硬化（liver cirrhosis）,概述 1.概念：由多种原因引起的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞的结节状再生，三者反复交替进行，导致肝小叶结构和血液循环被破坏和改建，致肝缩小、变形、变硬而形成肝硬变。,2.病因 1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型 肝炎2030%发展为肝硬化。,2）慢性酒精中毒： 西方国家主要原因、占60-70% 3）血吸虫病 4）肝内外胆汁淤滞 5）药物及毒物中毒,3.发生机制肝硬化的大量胶原产生于窦状隙 (Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞) 1) 炎细胞TNF-、IL-1、IL-6、TGF- 肝贮脂细胞2) Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、 胆管上皮细胞细胞因子肝贮脂细胞3) 毒素对肝贮脂细胞的直接刺激,贮脂细胞与肝硬化,肝细胞变性、坏死 ,肝细胞再生+胶原纤维 贮脂细胞 纤维母细胞 、型胶原纤维(肝星状C) 肌纤维母细胞网状支架塌陷网状纤维融合(无细胞硬化)肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构） 纤维间隔小叶结构循环被改建肝硬化,4.分类：,按病因分类：病毒性、酒精性、 胆汁性、隐源性 按形态分类：小结节（3mm）、 大小结节混合型 不完全分割型,我国常用:病因+病变： 门脉性、坏死后性、胆汁性、 淤血性、寄生虫性、色素性,注：门脉性最常见，其次为坏死后性。,一、门脉性肝硬化,（一） 病变,1.肉眼观 早中期：体积正常或略增大 质地 稍硬 晚期：体积，重量，硬度 表面：小结节状或颗粒状 切面：圆或类圆结节1.0cm，大小 较一致；周围由灰白色条索状纤 维组织包绕,正常肝与硬化肝,2.镜下观,(1) 假小叶（Pseudolobule）： 正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团。,正常肝(镜下),假小叶,中央静脉：,偏、多、无,正常肝小叶,一个、位于中央,肝细胞索：,放射状排列,排列紊乱,细胞正常,细胞脂肪变、坏死或结节状再生（核大、双核）,汇管区：,位于小叶间,可见于小叶内,(2) 纤维间隔：较薄且均匀；见新生小胆管 假胆管：来源于胆管上皮， 无腔。淋巴细胞、单核、浆 细胞浸润,假 小 叶,（二）临床病理联系 1.门脉高压症(portacl hypertension),正常门静脉压：,0.931.33KPa,门静脉高压：,2.5KPa,正常肝内血液循环,肝动脉,门静脉,小叶间动脉,小叶间静脉,肝窦,中央静脉,小叶下静脉,体静脉, 假小叶形成 肝纤维化,压迫小叶下静脉（窦后） 中央静脉 肝窦受压（窦性）,门脉回流受阻,(1)原 因,肝细胞索紊乱,肝小叶,窦性阻塞 窦后压迫,门脉高压症,窦前性阻塞 肝动脉 小叶间动脉（营养血管，压力高） 异常吻合支门静脉小叶间静脉（机能血管，压力低） 门脉压,窦性阻塞 窦后压迫 窦前吻合,门脉高压症,门脉高压症,门静脉主要属支,1)脾大 2)胃肠淤血、水肿 3)腹水 门静脉高压 低蛋白血症 钠、水潴留,（2）临床表现,4)侧支循环形成,门脉高压症,门脉高压症,4)侧支循环形成 食管下段静脉丛 直肠静脉(痔静脉)丛 脐周静脉网,门脉高压症,难点,门脉高压症,胃冠状静脉食道下段静脉奇静脉上腔静脉 合并：食道下静脉曲张破裂、大呕血死因,门静脉循环,食道下段静脉丛,肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下静脉髂静脉下腔静脉 合并： 静脉丛曲张形成痔核破裂便血、贫血,直肠静脉丛,脐静脉腹壁静脉上、下腔静脉 脐周静脉网曲张“海蛇头”,“海蛇头” （caput medusae）,脐周静脉网,小 结,（一）原因（二）临床表现,侧支循环三症状，食道静脉有怒张，腹壁浅脉见显露，痔脉扩张成痔疮，腹水形成脾肿大，胃肠淤血消不良。,窦性阻塞窦后压迫窦前吻合,2.肝功能不全 1）雌激素灭活睾丸萎缩，男子乳腺发育。 蜘蛛痣 肝掌：雌激素小动脉末梢扩张,3）出血倾向：肝脏合成凝血因子脾功能亢进破坏血小板鼻、牙龈、皮下出血,4）肝细胞性黄疸：晚期肝细胞坏死、胆汁淤积 5）肝性脑病（肝昏迷）：肠含氮物在肝解毒氨中毒 侧支循环有毒物直接脑神经精神综合征,（三）结局,早期：病变相对静止或减轻晚期：预后差，可合并出血感染肝性脑病肝癌,相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生,二、坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,1. 病因1）病毒性肝炎： 主要乙、丙型亚急性重型肝炎 戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎 坏死后性肝硬化2）药物中毒：中毒性肝坏死,2. 病理变化1）肉眼 小、轻、硬，表面结节大小不等， 直径在0.5-6cm ，肝变形 切面：结节由较宽大的纤维条索包绕,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,2）光镜： 假小叶大小不等 纤维间隔宽、且宽窄不一， 小胆管，炎细胞,坏死后性肝硬化（Masson染色）,坏死后性肝硬化,门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同,结 局,坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。,概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，原发极少见。 1.继发性胆汁性肝硬化 病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。 完全闭锁6个月即可引起。 病理：早期肝大、表面平滑或细颗粒，深绿或 绿褐色 切面结节小、纤维间隔细,三、 胆汁性肝硬化,胆汁淤积性肝硬化,镜下：（1）肝细胞羽毛状坏死（2）毛细胆管淤胆 破裂可形成“胆汁湖”（3）假小叶分割不太明显 (纤维组织增生、硬化较门脉性和坏死后性肝硬化轻),胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）,2.原发性胆汁性肝硬化：少见 1）病因： 不清、可能与自身免疫有关 2）病变： 非化脓性破坏性胆管炎 汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死 淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。Eggel(1901年)分类： 巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6%WHO(1988年)分类： 膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，,Primary carcinoma of liver,直径5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝 硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥 漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,组 织 学 类 型,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型) 腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。 少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富。可分泌胆汁。 HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primary carcinoma of liver,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。 无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸 虫、血吸虫)等。 肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+， HbsAgAFP多-。混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primary carcinoma of liver,病 因 学,地区性和种族差异： 全世界发病率约26万（4% / 恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，美籍华人2代华裔,Primary carcinoma of liver,HBV： 没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死亡HCV：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的整合。,Primary carcinoma of liver,肝硬变： 关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。 从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15. 4% ）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。 肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of liver,真菌和毒素： 黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。亚硝胺类化合物： 将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成。,Primary carcinoma of liver,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primary carcinoma of liver,病 例 讨 论,男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：B 超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。既往史：患者 55年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5年。40多年来以身体不佳，经常休息、治疗。,体检：T37，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率90次/分，律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。辅助检查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝内包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。,病例讨论,病例讨论,诊 断,原发性肝癌，巨块型慢性乙型肝炎慢性支气管炎，肺气肿，肺心病,病例讨论,治疗方案,手术切除,化学药物治疗,介入治疗,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,出院诊断,肝癌介入化疗及栓塞术后慢性乙型肝炎慢性支气管炎慢性阻塞性支气管炎,病例讨论,病例摘要：男，53岁。主诉：腹泻3个月。现病史：3个月前开始腹泻，黄色水样便，每日10-15次，每次量约20-50ml。近来消瘦明显，体重下降约5Kg，精神不佳，食欲差既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈,CPC 病例,体格检查：巩膜黄染腹平软，无腹壁静脉曲张肝在右肋下缘下可触及全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃下肢无水肿,实验室检查：尿常规：PH 6，尿蛋白（+）。大便常规：黄色，潜血试验（0B）+。肝功能：总蛋白（A+G）64g