昏迷的诊断和鉴别诊断

,袁成林,昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷的定义昏迷的机理昏迷的类型昏迷的检查及鉴别诊断昏迷的治疗,昏迷是严重的意识障碍。意识完全丧失，表示病情严重，对外界刺激无反应或反应迟钝，如睫毛反射、角膜反射等。,1、昏迷的定义,意识包括两个部分：1.意识的内容：指大脑皮质功能活动包括记忆、 思维、定向力和情感通过视、听 语言和复杂运动等保持与外界环 境密切联系的能力。2.意识开关 ：指脑干网状结构非特异性上行投 射系统刺激大脑皮质使之清醒， 使之维持一定意识水平。,昏迷的定义昏迷的机理意识障碍的类型昏迷的检查及鉴别诊断昏迷的治疗,意识清醒必须是完整的大脑皮层、丘脑和脑干网状机构以及上行激动系统。,昏迷的机理,昏迷的定义昏迷的机理意识障碍的类型昏迷的检查及鉴别诊断昏迷的治疗,1、嗜睡：昏迷早期呈嗜睡2、昏睡：接近浅昏迷3、朦胧：意识似清非清4、谵妄：热惊厥、 SAH等脑血管病5、癔病性意识障碍：生命体征稳定、瞳孔大小及对光反射正常 ，有精神因素，暗示治疗。6、木僵：精神分裂症、重精神病人，不语不动、不饮不食，对外界刺激无反应，大多呈蜡样屈曲，违拗，尿潴留。7、去大脑皮层状态（又称睁眼昏迷）：皮层损害，脑干功能存在，有眼球活动，对疼痛刺激，瞳孔对光反射灵敏。见于心跳骤停、自缢、 CO中毒等。,昏迷的类型,8、闭锁综合症：脑桥腹侧基底动脉病变，四肢瘫痪，颅神经障碍除眼球能上下活动，但意识清、视力尚可。9 、自主状态（植物人）：病程3个月、 1年为永久性自主状态。除反射性和自发性睁眼外，没有对周围环境或自身存在的意识反应，存在睡眠觉醒周期，心肺功能和血压正常，无任何沟通能力，有脑部和脊髓反射如：吸吮反射、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射等。植物状态:大片脑损害后仅保留间脑和脑干功能。,昏迷的类型,昏迷的类型,10、脑死亡：大脑和脑干功能均丧失，仅存在自发的心血管循环功能，存在脊髓自主反射。1）呼吸机维持呼吸，无自主呼吸，毫无反应的昏迷；2）脑干功能丧失，如对光反射、睫脊反射 、头眼反射等均消失，仅存在脊髓反射，如腱反射，肢体轻度屈曲；3）T 34摄氏度以上；4）全身循环正常；5）有肯定的器质性病因或不可逆的代谢性疾病，但必须除外药物中毒如乙醇、安眠药、农药、可能的麻醉药和阻滞剂；6）成人至少6h以上无脑功能，对于其它脑缺血缺氧至少观察24h以上且药物鉴定为阴性。 婴幼儿:7天2个月 观察48h以上 2个月1岁 观察48h以上 1岁5岁 观察12h以上 头颅MRI证实无脑循环，EEG无电活动，同位素核素检查无脑循环,昏迷的定义昏迷的机理意识障碍的类型昏迷的检查鉴别诊断昏迷的治疗,1、体温： 高热：中暑炎热 中枢性高热：抗胆碱药物中毒 体温过低：甲减、低血糖、冻伤苯巴比妥中毒2、脉搏：慢：颅内高压：40次/分以上，可见房室 传导阻滞或心肌损害； 心率170次以上不发热：示心脏异位节动；3、血压：高血压者示脑出血或高血压脑病、高血压危象、 颅内高压； 低血压：休克、心肌梗塞、安眠药中毒,一般检查,4、呼吸：不同的脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律 大脑皮层的广泛损害潮式呼吸 中脑被盖部损害中枢性神经源性 脑桥首端被盖部损害长吸气式呼吸 脑桥尾端损害丛集式呼吸 延髓损害共济失调呼吸：呼吸频率、幅度 不时的改变，间以不规则的呼吸暂停5、皮肤：紫绀缺氧 瘀点斑：败血症、流脑、伤寒 大汗：休克、低血糖、有机磷中毒,一般检查,6、脑膜刺激征,一般检查,1、瞳孔： 一侧大示脑疝可能 双侧散大：枕骨大孔疝或脑缺氧、中脑损害、呼吸性酸中毒； 双侧变小：脑桥病变、脑水肿、有机磷中毒2、眼神：3、有无定位体征：瘫痪等体征4、脑干功能检查：,神经系统检查,5、眼球位置： 双眼球向上或向下凝视：提示 丘脑病变6、眼球震颤： 水平性眼球震颤，病变见于前庭器官、前庭神经、脑干、小脑； 垂直性眼球震颤见于：脑干、中脑病变 旋转性眼球震颤见于：小脑、脑干病变,神经系统检查,（一） 脑膜刺激症（-）、定位体征（-）见于： 1）突然起病、头痛剧烈、不发热：SAH可能较大； 2）发热起病、头痛剧烈、脑膜炎：脑炎可能； （二）脑膜刺激症（-）或（+）有定位体征： 1）有外伤史：见于颅脑外伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿； 2）突然起病：脑出血、脑梗塞； 3）发热起病：脑脊髓炎：脑瘤、慢性硬膜下血肿 （三）脑膜刺激征（-），定位体征（-） 1）昏迷短暂：癫痫、晕厥、脑震荡、 2）有明确的中毒原因：CO、安眠药、农药或酒精等中毒 3）有慢性病：尿毒症、肝昏迷