凝血四项

,纤维蛋白的溶解,概念：纤维蛋白被水解液化的过程，简称纤溶。纤溶系统 纤维蛋白溶解酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物 和纤溶抑制物 纤溶蛋白溶解系统激活与抑制,（一）纤维酶原的激活纤维酶原的产生：主要产生于肝，少量由噬酸性粒细胞纤维酶原激活物 1.组织型纤溶酶原激活物（t-PA），主要由血管内皮细胞产生2.尿激酶型纤溶酶原激活物，主要有肾小管、集合管上皮细胞产生3.FXIIa、激肽释放酶纤溶酶的作用1.水解纤维蛋白和纤维蛋白原；2.水解凝血因子,（二）纤维蛋白和纤维蛋白原的降解 纤维蛋白 纤溶酶 纤维蛋白原（三）纤溶抑制物1.纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），主要由血管内皮细胞产生，与t-PA和尿激酶结合时纤溶失活2.-抗纤溶酶（-AP），由肝产生，与纤溶酶结合成复合物而迅速抑制纤溶酶活性,可溶性小肽,活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT)正常参考值：24-36 秒。与正常对照比较超过 10s 以上异常。【原理】 在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplas-tin time，APTT)试剂(接触因子激活剂和部分磷脂)和Ca2后，观察血浆凝固所需要的时间。它是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子 、 的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。同时，APTT 也可用来凝血因子 、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于 APTT 的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以 APTT 成为监测普通肝素首选指标。,APTT 异常的意义：1. 延长:（1）因子 、和 血浆水平减低，如血友病甲、乙。因子 减少还见于部分血管性假血友病患者。（2）严重的凝血酶原（因子）、因子 、 和纤维蛋白原缺乏。如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症。（3）纤溶活力增强，如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白（原）降解物（FDP）（4）血循环中有抗凝物质，如抗因子 或 抗体、SLE 等。2. 缩短：（1）高凝状态，如 DIC 的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。（2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）正常参考值：12-16 秒，与正常对照超过 3 s 以上异常。【原理】 在被检血浆中加入Ca2和组织因子(TF或组织凝血活酶，tissue thrombo-plastin)，观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。它是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子 、 的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持 PT 在正常对照的 1-2 倍最为适宜。,PT 异常的意义：1. 延长：先天性因子 、 缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；见于 DIC、原发性纤溶症、维生素 K 缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和 FDP 以及抗因子 、 的抗体。2. 缩短：先天性因子 增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。3. 口服抗凝剂的监测：详见 INR。,国际标准化比值（international normalized ratio，INR）正常参考值：0.8-1.5。临床应用：INR 是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的 ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的 ISI 试剂检测，PT 值结果差异很大，但测的 INR 值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用 INR 来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时 INR 的允许范围如下：非髋部外科手术前 1.52.5髋部外科手术前 2.03.0深静脉血栓形成 2.03.0治疗肺梗塞 2.04.0预防动脉血栓形成 3.04.0人工瓣膜手术 3.04.0,纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）正常参考值：2-4 g/L。临床应用：纤维蛋白原即凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。FIB 减少主要见于 DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常。特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。,纤维蛋白原异常的意义:1、纤维蛋白原减少:（1.5 g/l）见于弥散性血管内凝血（DIC）和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化，也见于蛇毒治疗（如抗栓酶、去纤酶）和溶栓治疗（UK、T-PA），故是它们的监测指标。2、纤维蛋白原增加：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反应, 常见于下列疾病:(1) 感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2) 无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3) 其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高。3、遗传性异常纤维蛋白原血症：遗传性异常纤维蛋白原血症是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常，临床可无症或仅有轻度的出血倾向。,凝血酶时间测定（TT）与正常对照比较超过 3 s 以上异常。【原理】 凝血酶时间(thrombin time，TT)是在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。,TT 异常的临床意义凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如 SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如 DIC、原发性纤溶等。凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。,D-二聚体定性试验【原理】D-二聚体(D-dirner，D-D)是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢物。抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗原-抗体反应，胶乳颗粒发生聚集现象。【参考值】胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性，正常人为阴性。【临床意义】 D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验，阳性也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故其特异性低，敏感度高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性。当机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，使其转变为交联纤维蛋白，同时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种FDP碎片。由于r链的交联，便产生了包含r链相连的2个D片段，即D-二聚体。 D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验【临床意义】 FDPs阳性或增高见于原发性纤溶(primary fibrinolysis)和继发性纤溶(sencondary fibrinolysis)，后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等。,纤溶亢进性出血指纤维蛋白(原)和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。可选用FDPs和D-D作为筛检试验，大致有以下四种情况：1FDPs和D-D均正常 表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关，若ELT阴性更予以支持。2FDPs阳性D-D阴性理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况多属于FDPs的假阳性，见于肝病、手术出血、重型DIC、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎、抗Rh(D)抗体存在等。3FDPs阴性。D-D阳性 理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。实际上这种情况多数属于FDPs的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治疗等。4FDPs和D-D都阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶血栓治疗后。这种情况临床最为多见，若ELT阳性更予以支持。,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)【原理】受检血浆加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体(sFM)与纤维蛋白降解产物(FbDP)复合物，则