脓毒症和感染性休克的治疗进展

脓毒症和感染性休克的治疗进展,解放军150中心医院心胸外科张付伟,前言,脓毒症是宿主针对感染的全身性不良反应。若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症，其中，患者若存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克。死亡率约25%，重症者80%。目前医务人员对此认识不足，诊疗尚不规范。,病理生理,感染性：细菌；病原微生物产生毒素触发免疫的基础上，由炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应损害三者之间相互作用的结果；凋亡对机体的影响。,诊断标准,SIRS：体温： 38.0，36.0；白细胞：12109，4109；或中心杆状核0.10；呼吸急促：20次/分，或通气过度PCO2 35mmHg；心率：90次/分。脓毒血症：由感染引起，证实有细菌存在；重度脓毒血症：器官障碍、低血压、少尿；感染性休克：重度脓毒血症足量液体复苏低血压不能纠正、同时伴灌注不足、器官障碍。,感染处理,1、感染诊断：给药前留取标本，进行侵袭性念珠菌的 鉴别诊断，及时进行影像学检查，明确感染源；2、感染源控制：12h进行感染源干预，采用生理侵害 最轻的有效干预；3、怀疑导管感染应及时去除。,初期复苏,组织低灌注定义： 经初始复苏后持续低血压 或血乳酸4mmol/L对低灌注者最初6h复苏目标： CVP 8-12mmHg，MAP 65mmHg， 尿量 0.5mL/h/Kg体重，HCT30%， 中心静脉血氧饱和度70%， 乳酸正常。,抗菌药物的治疗,1、早期诊断，1h内进行抗菌药治疗；2、广谱，G选择三代头孢菌素，每日评估降阶可能；3、疑似感染而无感染证据，行PCT检测；4、严重者或耐药病菌选择联合抗感染治疗，3-5天；5、抗菌药物治疗疗程7-10天；对临床反应慢、感染未 能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、真菌、病毒、免 疫缺陷等，采用更长疗程。,液体治疗,1、复苏：首选晶体液，反对使用羟乙基淀粉，使用晶 体液量大时，可使用白蛋白；2、缩血管治疗：首选去甲肾，可加用肾上腺素或血管 加压素，高度选择性病例使用多巴胺；3、正性肌力药多巴酚丁胺使用：补足容量，心功能低 下，中心静脉压高；4、皮质激素治疗：仍循环不稳考虑使用氢化可的松， 200mg/d，采用持续输注而非间断；5、血液制品，免疫球蛋白，镇静、镇痛、肌松剂。,辅助治疗,1、重组人活化蛋白C、乌司他丁：抗炎作用；2、严格的血糖控制：180mg/dl，而非110mg/dl；3、血流动力学检测：心脏彩超、CVP、有创动脉等；4、抗利尿激素：剂量0.01-0.04u/min。5、贫血的治疗：HB70g/L；增加感染、免疫失常；6、NaHCO3：低灌注乳酸性酸中毒，PH 7.15不用；7、肾脏替代治疗：间断透析或连续性床旁透析相同；8、静脉血栓的预防：低分子肝素、气压、药物；9、应激性溃疡：质子泵抑制剂。,ARDS的机械通气,1、低潮气量：6ml/kg体重，平台压30cmH2O；2、呼气末正压通气（PEEP），严重者高PEEP；3、顽固低氧血症：肺复张；4、机械通气者维持床头抬高30-45度；5、部分ARDS者采用无创辅助通气；6、严格制定脱机程序；,营养,1、48h内进行肠内、经口或静脉营养；2、1周内行肠外营养（葡萄糖）+肠内营养或喂饲， 避免强制性完全热卡喂食；3、严重患者使用无特定免疫调理添加的营养剂。,小结,1、