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文档简介
上消化道大出血鉴别诊断和处理原则Differential Diagnosis and Treatment Principle for the Massive Bleeding from the Upper Alimentary Tract,一、病因二、临床分析三、辅助检查四、处理原则, 上消化道包括食管、胃、十二指 肠、空肠上段和胆道。 呕血和黑便是上消化道大出血的 临床特征 成年如果出血量在800ml以上,超 过全身血量20%时,即可出现休克 症征 目前消化道出血的部位和病因诊断 仍很困难,一、病因 (熟悉内容),1. 胃十二指肠溃疡:约占50-60%,其中3/4是十二指肠溃疡出血,溃疡多为慢性溃疡,以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。2. 门脉高压症:约占25%,食道下段和胃底曲张静脉破裂出血,或门脉高压性胃病出血。,3. 出血性胃炎:又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病,约占5-10%,有酗酒、服用某些药物,或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂,导致大出血。4. 胃癌:约占2-4%,主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。,5. 胆道出血:任何原因使血管与胆管相通,血液流入十二指肠而导致的消化道出血,如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤,或胆道感染,特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,二、临床分析 (熟悉内容),(一)出血时情况判断 呕血或黑便以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量,出血的部位次要。,出血量 休克 呕血或黑便 再出血食管或胃底 500-1000ml 多 呕血为主 短期反复出血(曲张静脉破裂)胃或十二指肠球部 一般500ml 较少 呕血或黑便 日后再出血(潰疡病、出血性胃炎、胃癌)球部以下 200-300ml 很少 便血为主 周期性再发(胆道出血),(二)病史、体格检查和化验分析,病史 消化性溃疡: 门脉高压症: 出血性胃炎: 消化道肿瘤: 胆道出血:,困难点1. 10-15%溃疡病患者既往无溃疡病 病史2. 10-15%溃疡病患者合并有门脉高 压症3. 25%门脉高压症病人出血来自门脉 高压症性胃病,而非曲张静脉破裂 出血,体格检查 肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水 腹部肿块 右上腹压痛、肿大胆囊、肝区 叩击痛,化验检查 血常规:Hgb、RBC、WBC、PtC 肝功能:GPT、AKP、胆红素、 白蛋白、A/G 凝血功能:PT 血生化:血尿素氮,三、辅助检查 (熟悉内容),1应用胃管或三腔管检查2X线钡餐检查3纤维胃十二指肠镜检查4选择性动脉造影检查5放射性同位素检查,四、处理原则 (熟悉内容),(一)初步处理 1抢救休克及其监测 2应用止血药物,(二)病因治疗 1、胃十二指肠溃疡出血 保守治疗:止酸及止血药物 胃镜下止血,手术治疗: 手术适应症 出血极快,短时间发生休克 6-8小时输血600-800ml仍不见好转 近期多次反复出血 正规内科治疗期间发生大出血 年龄60岁以上,有动脉硬化的表现 病史长,多次出血的慢性溃疡 手术方法 胃大部切除术或旷置手术,2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗:生长抑素及止血药物 三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射 手术治疗: 对肝功能分级、级病人应及时 手术;对级病人大出血时手术治疗死 亡率60-70%,应尽量非手术治疗 手术方法:贲门周围血管离断术,3出血性胃炎 保守治疗: 积极治疗病因 冰盐水冲洗胃腔 输血及止血药物 止酸药物 手术治疗: 胃大部切除术 迷走神经干切除术,4、胃癌出血 手术治疗:姑息性或根治性胃大 部或全胃切除术5、胆道出血 保守治疗:抗感染及止血药物,手术治疗: 对外伤性肝损伤病人:切开血肿,清除血块 结扎出血的血管;对位置较深的血肿,结扎 该肝叶动脉;若血肿较大,行肝部分切除。 对感染性胆道出血病人:定位不清时结扎肝 固有动脉;定位明确时,行肝部分切除术 对肝肿瘤,包括肝癌、肝血管瘤、肝动脉瘤 引起胆道出血病人:可行肝部分切除术、肝 动脉结扎术,(三)部位不明出血处理 保守治疗:止血药物 手术治疗:剖腹探查术,剖腹探查术步骤 上腹正中切口或经右上腹直肌切口 探查胃和十二指肠 探查有无肝硬化和脾肿大 探查胆囊和胆总管,必要时穿刺 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜, 探查胃和十二指肠后壁 探查空肠上段 切开胃
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