儿童重症哮喘ppt课件

儿童哮喘危重状态,1,什么是哮喘危重状态？,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难，称为哮喘危重状态 (Status asthmatics)。,2,哮喘危重状态的临床表现,3,哮喘危重状态的临床表现,血气：PaO2 6.0 kPaSaO280mmHgSaO292%,高流量、湿化,吸氧,14,哮喘危重状态的治疗：雾化吸入2受体激动剂,Sabutamol ：Ventolin （万托林）Turbutaline：Bricanyl（博利康尼） 15分钟内起效，作用持续34小时最好使用氧气驱动直径0.83m的气溶胶颗粒才能沉积到肺部气溶胶的大小取决于气体流量的大小13 m的颗粒需1012L/min流量（或曰6-8L）,15,哮喘危重状态的治疗：2受体激动剂,Ventolin (万托林)20分钟吸1次，1小时吸3次,16,2受体激动剂博利康尼雾化液 （1个泡 2ml）7岁，5mg (2ml)20分钟吸1次，1小时吸3次,17,2受体激动剂的副作用,心血管系统心动过速QT间期延长心律失常高血压/低血压震颤低血钾,18,哮喘危重状态的治疗：肾上腺皮质激素类药物,抗炎、抗过敏、减少黏液分泌应早期较大剂量静脉给药不宜选用雾化途径给药,19,哮喘危重状态的治疗,常用的肾上腺皮质激素类药物甲基泼尼松龙 12mg/kg/次，1日4次氢化可的松 510mg/kg/次， 1日4次,20,肾上腺皮质激素类药物副作用,高血糖、高血压、急性精神异常免疫抑制，水痘病人可发生全身播散性水痘，有致命危险 症状一旦改善，尽快减量停药 近期有水痘接触史者不应继续接受激素治疗，除非已对水痘产生免疫,21,哮喘危重状态的治疗：抗胆碱能药物,溴化异丙托品: 爱喘乐二线药物抑制气道平滑肌毒蕈碱受体，降低迷走神经胆碱能张力吸入给药与2受体激动剂合用效果好一般不单独应用,哮喘危重状态的治疗：茶碱,二线药物扩张支气管、抗炎、改善呼吸肌疲劳有效剂量和中毒剂量相近 small therapeutic window用于哮喘危重状态患者用于经2受体激动剂、激素治疗无效的病例,23,氨茶碱的用法,负荷量：46mg/kg，20分钟静脉滴入维持量：0.81mg/kg/h，持续静点，一般不超过24小时症状缓解后改口服：46mg/kg/次，一日23次负荷量后半小时、口服5次后，测血药浓度有效血药浓度：1015,24,氨茶碱的副作用,恶心、呕吐心动过速烦躁不安心律不齐剂量使用不当可导致死亡,25,哮喘危重状态的治疗,1：1000肾上腺素皮下注射0.01mg/kg儿童最大不超过0.3ml必要时20使用1次，不超过3次,26,哮喘危重状态的治疗：硫酸镁,有争论的治疗血清镁浓度必须高于4mg/dl才能达到有效支气管扩张作用于静脉滴注后几分钟起效，作用持续2小时2540mg/kg，稀释后静脉注射（加10%葡萄糖水20ml)，20分钟注射完，1日1-2次,27,哮喘危重状态的治疗：机械通气,决定于临床症状和体征，而不是血气分析绝对指征：呼吸停止、心脏骤停、严重缺氧及意识状态迅速恶化相对指征：经积极治疗，患儿衰竭状况仍进行性加重,28,哮喘危重状态的治疗,是否需要机械通气？呼吸肌疲劳的程度胸廓运动的幅度气体进入肺内的多少神志恶化的程度静息状态下大汗的程度氧合情况,29,哮喘危重状态的治疗,机械通气插管注意事项插管前给适量镇静剂经口插管插管过程可引起支气管痉挛、喉痉挛插管前给阿托品/咽喉、声门表面麻醉剂选用较粗气管插管，可降低气道阻力、便于吸出粘液栓,30,哮喘危重状态的治疗,机械通气通气方式和参数设置通气方式：压力控制和容量控制压力控制：避免过高的吸气峰压，但在支气管痉挛状态下，不能获得足够的通气量容量控制：可保证潮气量，但吸气峰压可能很高，导致气压伤,31,哮喘危重状态的治疗,机械通气通气方式和参数设置目的：最低的参数设置达到合适的通气功能国内较多采用容量控制方式容量控制：潮气量范围1020ml/kg, 初设常为812ml/kg呼吸比值：1：22.5呼吸频率宜稍慢，低于正常儿童相应生理频率，便于呼出CO2,32,哮喘危重状态的治疗,容许性高碳酸血症（PHV)为避免气压容量伤而采用的一种通气策略限制气道压或潮气量，容许PaCO2逐渐增高50mmHg当动脉血PH7.20，氧供充足时，将PaCO2控制在7080mmHg以内,33,容许性高碳酸血症应用的机制：,充分氧供可抵消由于高碳酸血症引起的低氧血症机械通气中的高碳酸血症并无明显有害作用将每分通气量控制在最小范围，采用较小的潮气量和较慢的通气频率，以避免对反应性高的气道造成过分激惹，从而降低气道阻力，保证吸入的气体有足够的时间呼出,34,哮喘危重状态的治疗：其它治疗,氦氧混合气：氦占6080，较氮氧混合气密度低通过降低气体密度而降低涡流阻力，并减少涡流的形成缓解因上气道梗阻而发生的呼吸窘迫,35,哮喘危重状态的治疗：其它治疗- 一氧化氮,Tbomas 等，5例严重哮喘儿童，经常规药物、插管机械通气，吸入氮氧混合气，病情持续恶化，给予吸入NO治疗后，4例治疗成功改善通气的机制还不十分清楚NO可调节气道支气管平滑肌张力，扩张肺血管调节通气/血流比例NO对正常人静息状态下的支气管张力无明显影响，而在急性哮喘时则能发挥显著作用,36,小结,哮喘危重状态是威胁哮喘患儿生命的主要因素呼吸道感染是儿童哮喘