冠状动脉旁路移植术后监护与处理PPT课件

,冠状动脉旁路移植术后监护与处理,1,2,一、一般原则二、ICU监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用,3,原则一：保持氧供需平衡,冠心病的病理基础即氧供-需失平衡，术后保证氧供、减少氧耗非常重要SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值68%77%，如 68%表示氧供减少或氧耗增加； 60%心脏失代偿； 70%易造成氧中毒吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0)呼气末正压（PEEP）：一般36cmH2O，不超过10cmH2O。适应征： FiO2为50%60%时PaO20.5mlkg-1h-1，且对利尿剂敏感CABG术后尿量减少的常见原因：血容量不足或心功能不全而引起心排量减少，肾灌注不足；血压较低（特别是术前高血压者），肾小球有效滤过压低；心包填塞导致CVP肾动脉灌注压，肾小球滤过压明显降低；持续的低氧血症导致肾动脉收缩，肾灌注减少，特别是对已有肾动脉狭窄的患者；儿茶酚胺类药物应用不当导致肾血管收缩；血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿,26,尿量、肾功能监护,尿比重：正常值1.0121.025。尿比重升高的原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐所致的尿浓缩。体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低； 尿量少且比重低，是急性肾损伤（AKI）的表现肾功能检查：Cr、BUN、UA。一些新的biomarker：NGAL、Cystatin C、KIM-1、IL-18、NHE-3等被证实早期诊断AKI在发生AKI时，应计算Ccr及GFR，了解肾损伤程度及指导临床用药,27,引流液,成人300ml/h，小儿4mlkg-1h-1，连续23h且无减少趋势 活动性出血 及时开胸止血引流偏多，突然减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差小、血压低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循环差 心包填塞可能 及时行床边超声检查 二次开胸止血、解除填塞临床上不典型的、迟发的心包填塞：综合分析、及时处理、敢于“二开”。常见是血凝块对心脏局部的压迫而导致低排（循环波动低氧少尿），超声有时无法判断,28,内环境监测,术后早期密切监测内环境：电解质、血气分析、血糖常规68小时一次，有必要时随时复查发现内环境紊乱应及时纠正，同时积极寻找原因、处理原因血钾应维持在4.04.5mmol/L；大心脏、合并室壁瘤时应提高到5.0 mmol/L左右血糖是预后的独立危险因素，根据New Portland Protocol控制在48mmol/L,29,（二）药物治疗,30,1、液体方案,液体总量较瓣膜病、先心病患者应放宽，特别是OPCAB，应给足生理需要量，一般24h总量：Wt(kg)3035ml术后早期应充分给予胶体（血浆、白旦白、代血浆等），维持有效循环血量及胶渗压；同时给予红悬液，使Hct30%左右，提高携氧能力补液同时仍应适当利尿，术后23天内保持一定的负平衡，利于心、肺功能的恢复能够进食后鼓励以口服入量为主；不足部分可以静脉营养或鼻饲补充应根据患者实际病情，遵循个体化原则,31,2、正性肌力药物,多巴胺：210 gkg-1min-1 ，安全、应用广泛，心功能稍差的患者多巴酚丁胺：210 gkg-1min-1 ，只是在心功能很差时与 多巴胺合用。可导致HR，耗氧量增加肾上腺素： 0.020.2 gkg-1min-1 ，安全，应用广泛，心功能不全时，应较早应用；越早用，效果越明显米力农：0.51.0 gkg-1min-1 ，多应用于心功能不全伴高血压时（静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤,32,3、镇静、镇痛,术后早期镇静常用丙泊酚，一般用量1.53.0mgkg-1h-1对循环不稳定的患者镇静可用咪唑安定，其负性肌力作用较小，一般用量0.10.2mg kg-1h-1可以临时加用肌松剂或芬太尼拔管后镇静、镇痛常使用吗啡，同时具有降低肺动脉压力的作用,33,4、扩冠药物,术后使用硝酸甘油0.51.0 gkg-1min-1，一般使用2448h，至术后第2天停用。也可使用二硝酸异山梨酯（异舒吉）或单硝酸异山梨酯（鲁南欣康），剂量同硝甘术后第1天开始口服单硝酸异山梨酯缓释制剂（如长效异乐定），一日一次顿服使用RA或全动脉化旁路手术，术后应使用合贝爽0.52.0 gkg-1min-1，2448h，过渡为口服恬尔心片,34,5、抗凝及抗血小板药物,术后第1天起低分子肝素40mg iH.qd12d； 术后第1天起阿司匹林100mg PO qd2008年EACTS指南建议：冠脉旁路移植术后应常规口服玻立维75mg Qd至少6个月合并冠状动脉内膜剥脱、颈内动脉内膜剥脱、左房血栓、术中桥流量不满意、术后出现新的心肌缺血者，应口服玻立维75mg Qd至少612个月合并瓣膜置换或瓣环置入、持续性房颤者，应长期口服华法令抗凝。若采用抗凝剂抗血小板药物双抗，可能会大大增加出血并发症机会，应谨慎用药、严密观察,35,6、受体阻滞剂,是冠脉旁路移植术后的重要药物，能够控制血压、心率，减少心肌氧耗，同时治疗心律失常及降低交感兴奋最常用倍他洛克，剂量个体化，6.2525mg bidtid PO禁忌症：失代偿性心功能不全、急性收缩性心功能不全、显著心动过缓、低血压、高度房室传导阻滞、支气管哮喘新型的制剂正在逐渐应用：卡维地洛、比索洛尔,36,7、钙离子拮抗剂,术后控制高血压：佩尔地平210mg/h使用RA或全动脉化旁路手术防止桥血管痉挛：合贝爽0.52 gkg-1min-1静脉用药负性肌力作用较强，应避免长期、大量使用，尤其是高龄患者。急性心功能不全者禁用第二代DHPs类长效制剂（络活喜、波依定）是术后常用的口服降压药，常与受体阻滞剂联用,37,8、血脂调节药物,能够延缓冠状动脉病变的发展，特别是保护移植旁路血管，应该作为术后的常规治疗根据血脂分型用药或联合用药：他汀类：降胆固醇作用最强，术后多用；贝特类：高三酰甘油血症，或以三酰甘油升高为主的混合型一般术后5天以后开始使用；治疗过程中应定期复查血脂及肝肾功能,38,（三）冠脉旁路移植术后快通道,39,快通道概述,快通道（fast track）：即通过改进麻醉、手术和重症监护，应用短效镇静剂和肌松剂麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活动，缩短ICU时间，尤适用于OPCAB长时间的机械通气缺点：抑制有效咳嗽，抑制纤毛活动，影响气道黏液的清除；增加VAP的机会；增加胸腔内压，减少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力；心排量降低，心肌和肾脏的灌注减少；增加镇静剂的用量，有心肌抑制作用,40,快通道的麻醉处理,术前应选择心功能良好的患者，一般不需要置S-G导管诱导药物为芬太尼（1015mg/kg），联合小剂量的硫喷妥钠（50125mg）、泮库溴胺（0.1mg/kg）用于肌松维持麻醉使用异丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉术中维持一定的手术室温度，应用变温毯术后转入ICU前，应用新斯的明和格隆溴胺对抗肌松剂。一般不在手术室拔管,41,快通道的ICU处理,一般监测项目同普通手术刚出手术室的患者，都需要呼吸机辅助通气。可选择SIMVPS方式， FiO250%停用异丙酚，不再追加镇静剂。瑞芬太尼23 gkg-1h-1可在拔管前5min停用患者达到拔管指征时即可拔管。拔管后面罩给氧，必要时可予BIPAP无创通气血管活性药物使用同普通手术当患者呼吸、循环稳定持续34h，即可让患者下床坐于床旁沙发。术后68h将患者转至普通病房,42,快通道的拔管指征,可唤醒，开始自主呼吸，对简单命令有反应，无可疑神经系统损伤RR75mmHg且FiO2360C只要外周灌注充足、尿量正常、血流动力学稳定、pH值正常，应用正性肌力药物或IABP不是拔管的反指征,43,（四）特殊情况冠脉旁路移植术的术后处理,44,急诊冠脉旁路移植术,发病急，手术抢时间，术前准备不充分 术后严密监护，及时处理各种并发症，围术期做好心肺复苏准备血流动力学常不稳定 及早使用IABP：术前已用IABP者，可尝试OPCAB；带IABP转机者，在主动脉阻断后暂时停用，等主动脉开放、心脏复跳后恢复使用；停机困难者，可术中置入IABP；术后循环不稳定、依赖大量升压药者，应及早使用IABP术后渗血多 常规准备FFP、血小板；充分复温和扩容；及时判断活动性出血，床边备开胸包,45,合并瓣膜置换/成形术,心室功能低下，且手术操作步骤增加、心肌缺血和体外循环时间延长，报道死亡率高于单纯手术一倍 加强心肌保护；术后常规强心、利尿、扩血管治疗；必要时及早行IABP辅助易发生心律失常（房颤、室性心律失常） 维持血钾4.5mmol/L；补充镁剂；慎用受体阻滞剂和钙离子拮抗剂易发生血栓并发症 早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即给予华法令抗凝治疗，维持INR2.02.5，不需要联用抗血小板药物,46,合并室壁瘤切除术,易发生LCOS 严密监测血流动力学指标（CO、CI、CVP、PAP、PAWP、SVR）；根据指标调整前、后负荷；正性肌力药物往往用量较大、时间较长，早用肾上腺素；必要时及早行IABP辅助；积极处理心动过速或过缓；术后快速洋地黄化易发生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室扑、室颤） 维持血钾5.0mmol/L左右；补充镁剂；若对利多卡因不敏感或利多卡因持续泵入时仍有室性心律失常发生，可用可达龙持续泵入，1mg kg-1h-1维持；心脏临时起搏器保护,47,再次冠脉旁路移植术,手术风险性及死亡率较初次手术明显增高 主要死因是围术期心梗，应密切监测EKG、心肌酶谱和肌钙蛋白，必要时行床旁心超检查，了解有无新的节段性室壁运动异常出现心功能不全多见 应用正性肌力药物，必要时及早IABP辅助易发生呼吸衰竭 适当延长呼吸辅助时间，必要时行气管切开，加强抗感染治疗及全身营养支持易发生AKI 保证肾灌注（充足的有效循环血量，MAP 70mmHg）；避免使用肾毒性大的药物；及时透析治疗,48,一、一般原则二、 ICU监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用,49,（一）低心排综合征（LCOS）,定义：由于心脏搏出减少引起组织灌注不足所引发的多种临床症状；CI 2.0Lmin-1m-2；患者出现烦躁或淡漠，四肢湿冷发绀，甲床毛细血管再充盈减慢，呼吸急促，血压下降，心率加快，尿量减少，血气分析提示代谢性酸中毒和SvO265%；发生率：26%,50,（一）低心排综合征（LCOS）,病因：心肌收缩功能不全：术前EF值低下；心肌保护不当；未完全血管化；围术期心梗；冠脉痉挛；低氧血症；酸中毒；电解质紊乱左室前负荷不足：低血容量（出血；外周血管过度扩张；过度利尿；液体渗出至第三间隙）；心包填塞；过高的PEEP；右心功能不全；张力性气胸左室后负荷增加：外周血管收缩；术后低温；循环中儿茶酚胺浓度过高心动过速或过缓其他：心脏舒张功能不全；败血症；严重的过敏反应,51,（一）低心排综合征（LCOS）,治疗：1、一般治疗：镇静：首选吗啡辅助呼吸，纠正低氧血症纠正内环境紊乱控制液体输入和加强利尿防治中枢性高热胃肠减压补足热卡，改善营养状况,52,（一）低心排综合征（LCOS）,2、病因治疗：心脏收缩力应用正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农；联用扩血管药的效果更好；必要时及早行IABP辅助循环；若未完全血管化或围术期心梗，必要时可行急诊冠造，然后决定PTCA或外科手术重新血管吻合,53,（一）低心排综合征（LCOS）,2、病因治疗：前负荷：合理补充血容量； 再次手术止血和解除心包填塞； PEEP一般10cmH2O； 及时处理张力性气胸后负荷：使用扩血管药（硝甘、硝普钠）； 术后及时复温处理心律失常和心动过速,54,（二）围术期心肌梗塞,发生率：5%10%，不稳定性心绞痛者高于稳定性心绞痛住院死亡率10%，并且将降低远期生存率可能的原因：心肌血管重建不彻底； 术后血流动力学不稳定； 严重的左室肥厚； 移植血管病变：栓塞、痉挛、吻合技术问题,55,（二）围术期心肌梗塞,诊断：EKG + aTNI/cTNT + UCG（新的节段性室壁运动异常）治疗：血流动力学支持：有LCOS者应尽早行IABP或VAD辅助循环标准的药物治疗纠正内环境紊乱和心律失常移植血管闭塞者：急诊冠造，然后决定行PTCA或外科手术重新血管吻合ACE-I类药物能提高近、远期生存率，但应注意血压,56,（三）出血和心包填塞,出血的发生率1%5%，主要原因为外科手术因素和患者凝血机制障碍易患因素：术前抗凝和抗血小板治疗；慢性肾功能不全；肝功能不全；二次手术；长时间体外循环；术后高血压；低温预防：术前至少停用抗血小板药物5天，改用低分子肝素抗凝；体外循环中应用抑肽酶；术后保温、控制高血压治疗：活动性出血应及时再次开胸止血一般处理：复温至37oC；输注FFP及血小板；输血使Hct达到28%以上；给予鱼精蛋白，使ACT恢复正常范围一般禁止给予止血药,57,（三）出血和心包填塞,心包填塞：容易纠正，但不易被发现，常常被其他的表面现象所掩盖，是冠脉旁路移植术后引起低血压和LCOS最常见的原因之一引流偏多，突然减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差小、血压低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循环差心包填塞可能及时行床边超声检查二次开胸止血、解除填塞临床上不典型的、迟发的心包填塞：常见是血凝块对心脏局部的压迫而导致低排，临床表现为循环波动低氧少尿，超声有时无法判断,58,（四）心房颤动,是冠脉旁路移植术后最常见的心律失常，STS报道发生率20%30%一般发生在术后2060h，通常为阵发性，但可反复发作，少数可持续数周术后房颤是一个较严重的问题：可以导致心排量降低，甚至LCOS；有脑卒中危险；明显延长ICU时间及增加费用易发因素：外科创伤和静脉插管引起心包炎；手术引起交感神经兴奋缺血性损伤术后电解质和体液失平衡其他：高龄；术前停用受体阻滞剂；体外循环时间过长,59,（四）心房颤动,治疗：病因治疗：及时纠正电解质和体液紊乱首先控制心室率，然后才是复律治疗：控制心室率： 首选受体阻滞剂（慎用于左心功能不全或阻塞性肺病）；可选可达龙、洋地黄、钙离子拮抗剂复律治疗：首选受体阻滞剂，但常有反指征。目前临床上常用可达龙，负性肌力作用小，安全、有效 用法：首剂150mgiv.，可重复12次，继以1mg kg-1h-1维持 ，复律再以0.5mg kg-1h-1维持12h，24h总量标准体重130）；吸烟史400支年；肺动脉高压（mPAP 40mmHg）；肺功能重度减退（MMV40）；巨大左心（LAVI 500ml/m2， LVVI 200ml/m2）；心源性恶液质。2、术中、术后因素：长时间CPB（总转流4h或主动脉阻断3h）；大量输入库血（ 4000ml/24h）；低心排综合征（LCOS）；严重感染。,62,（五）急性呼吸衰竭,治疗：机械通气：BIPAP / 有创通气；PEEP的应用呼吸管理：湿化；雾化；体疗药物干预：支气管解痉剂；痰液稀释剂；糖皮质激素；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮（NO）全身支持和对症治疗：改善心功能；抗感染；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；营养支持等体外膜肺（ECMO）：特别适用于同时合并循环衰竭者,63,（六）急性肾损伤（AKI）,从ARF到AKI（Acute Kidney Injury）：ASN、ISN、NFK、ADQI及ESICM的共识定义：肾功能突然的减退(在48h内)。目前定义为血肌酐升高绝对值25mmol/L（0.3mg/dI）；或血肌酐较前升高50；或尿量减少(尿量0.5ml kg-1h-1，时间超过6h)分期标准：RIFLE标准的修改方案,64,（六）急性肾损伤（AKI）,病因：主要为肾前性，也有肾性术中长时间肾灌注不足及术后持续性低血压或低心排，是术后AKI最主要原因慢性肾脏疾病（CKD）基础：糖尿病、高血压、肾动脉狭窄、CRF冠心病患者术前肾灌注不足体外循环造成的红细胞破坏过多，尿中大量血红蛋白堵塞部分或全部肾小管肾毒性药物的使用及大量缩血管药物使用时间过长,65,（六）急性肾损伤（AKI）,临床表现：1、少尿或无尿期：常伴有循环或呼吸紊乱水中毒：高血压，心衰，肺水肿，脑水肿电解质紊乱：最危险的是高钾血症酸中毒氮质血症：精神症状，甚至昏迷出血倾向化验检查：尿常规、肾功能、血气分析等2、多尿期：最常见电解质紊乱（低钾血症等）和感染,66,（六）急性肾损伤（AKI）,治疗：严格计算24小时出入量，量出为入，宁少勿多纠正电解质紊乱纠正酸中毒速尿：中性；冲击治疗ceiling dose / 但临床上速尿泵有效饮食：高糖、低蛋白饮食，保证热卡摄入预防感染：根据Ccr调整抗生素用量透析治疗：血液透析，床旁CRRT；腹膜透析多尿期的治疗：不应放松警惕，仍有生命危险。及时纠正电解质紊乱，保证热卡，及时处理并发症（感染、出血倾向、应激性溃疡等）,67,（六）急性肾损伤（AKI）,CRRT中的一些问题：早做还是晚做？这是一个问题。选择什么模式：CVVH？CVVHD？CVVHDF？,68,（六）急性肾损伤（AKI）,为什么要选择高流量（high flux）滤器？无肝素化CRRT可行吗？HVCVVH（high-volume CVVH）：已有证据趋势：CRRTSLEDD-f（slow low-efficient daily dialysis-hemofiltration）？,69,（七）脑血管意外,中枢神经系统常见并发症：弥漫性脑缺血缺氧及脑水肿脑动脉空气栓塞脑血栓形成急性颅内出血癫痫发作,病因：升主动脉粥样硬化房颤近期心肌梗死和左心室附壁血栓近期脑血管意外颈动脉狭窄体外循环低灌注及循环呼吸骤停,70,（七）脑血管意外,治疗：低温：可降低脑代谢，减少氧耗，同时降低颅内压。一般以3435oC（直肠温度）为宜，时间37天脱水治疗：渗透性利尿剂（甘露醇、甘油果糖），白旦白速尿皮质激素的应用：地塞米松0.2mg/kg，Q6h，不超过4天。注意可能的并发症巴比妥酸盐的应用：充分镇静、控制癫痫，并可直接减少脑细胞内外水肿。苯巴比妥（鲁米那）0.10.2，Q8h改善脑细胞营养代谢：胞二磷胆碱0.250.5，Qd；脑活素1020ml，Qd高压氧仓治疗：对脑气栓者最有效呼吸的控制：呼吸机辅助，保持中度过度通气， PaCO22535mmHg其他：维持循环平稳；营养支持；预防控制感染；维持内环境平稳等,71,（八）应激性溃疡,病因：术后低心排，血压低水平，加上反射性儿茶酚胺增加，胃、十二指肠粘膜血供减少，循环不良术后并发重要脏器功能衰竭者有出现应激性溃疡的可能：脑损害、急性肾衰、呼衰、肝衰术后并发严重感染者：纵隔感染、心内膜炎病理：胃、十二指肠的急性表浅性粘膜糜烂和溃疡,72,（八）应激性溃疡,治疗：禁食，胃肠减压对大量出血者，应快速扩容，维持循环平稳制酸剂：首选Losec，首剂80mg iv.，继以8mgh-1 ivgtt.维持止血药物：胃管注入（冰盐水肾上腺素、凝血酶）；静脉用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、PPSB等）凝血因子补充：血小板、冷凝集急诊胃镜：诊断治疗（局部喷药、电灼）一般不需手术治疗,73,（九）纵隔感染,发生率高于其他心脏手术，主要与乳内动脉的提取和其他合并症有关。STS统计，发生率2.5%，死亡率45%易患因素：高龄骨质疏松；糖尿病；COPD；CKD；术前应用激素和接受放射治疗；急症手术；手术操作致胸骨断裂治疗：一旦发现，应及早清创，应用大网膜或胸大肌填塞创面清洁者，可一期缝合胸骨；感染严重者，双套管冲洗吸引，肉芽生长、创面清洁后，二期缝合根据药敏应用抗生素，加强全身营养支持,74,一、一般原则二、 ICU监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用,75,概述,主动脉内球囊反搏（IABP）离心泵：Bio-pump、Centrium、Delphin、Isoflow人造心室：Novacor、Thoratec、HeartMate左室血泵：Hemopump体外膜肺（ECMO）,76,主动脉内球囊反搏（IABP）,工作原理：心脏舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩期气囊排气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减小，心肌耗氧量下降冠心病的主要病理改变为冠状动脉不同程度狭窄，心肌缺血，心肌氧供与氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者受益最大,77,主动脉内球囊反搏（IABP）,Systole Diastole,78,主动脉内球囊反搏（IABP）,IABP对血流动力学效应：降低左室后负荷、减轻心脏作功：左室收缩压和射血阻力降低约10%20%；左心室舒张末容量下降20%；心排量增加0.5Lmin-1m-2提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者及EF30%心衰患者全身重要器官血灌注增加：肾血流增加