头晕和眩晕诊治PPT课件

头晕和眩晕的诊治1头晕 Dizziness（非前庭系统性眩晕、假性眩晕）n 头昏眼花、头重脚轻、头脑闷胀不适 ;n 平衡三联投射到皮层平衡中枢的冲动不协调，不统一所致。n 非前庭系统单独受累，无自身 /外境旋转感及眩晕伴随症状，为假性眩晕。2头晕常见病因n 眼部疾病 ：眼肌麻痹、屈光不正、视网膜病变等n 本体感觉性疾病 ：脊髓亚急性联合变性、慢性酒精中毒、脊髓痨等n 头部或颈椎损伤后3眩晕 Vertigon 前庭系统 受累 引起的 空间定向感觉或平衡感觉 障碍 ，感到周围物体 /自身旋转、移动、摇晃或上下浮动的一种 主观运动错觉 。n 四大特点：动 （天旋地转）倒 （平衡失调、站立不稳、指物偏向、倾倒）震 （眼球震颤）吐 （恶心、呕吐）4真性眩晕的分类n 按 病变部位 分类n 按 症状 分类n 按 伴随症状 分类n 眩晕的 定位、定性 分类5前庭性眩晕周围性（ 耳性眩晕 ）中枢性 （脑性眩晕） 耳源性病变 ：内耳耵聍、 Meniere病、中耳炎、迷路炎、迷路卒中、良性发作性位置性眩晕、内耳药物中毒、晕动病等 神经源性病变 ：前庭神经元炎、听神经瘤、 桥小脑角肿瘤等 脑干 ：血管疾病、脑干肿瘤、延髓空洞症、多发性硬化、第四脑室肿瘤等 小脑 ：肿瘤、脓肿、出血、损伤等 大脑 ：颞叶肿瘤、血管性病变、颞叶癫痫等 颈椎病变 ：颈椎肥大性改变、颈椎间盘突出等按病变部位6眩晕的症状学分类单次持续性眩晕 常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、脑血管病、多发性硬化等 少见病因：迷路卒中、听神经瘤、梅毒性迷路炎等反复发作性眩晕 常见病因： Meniere病、偏头痛、椎 -基底动脉供血不足等 少见病因：外淋巴瘘、耳硬化症、前庭发育不全等 常见病因：良性发作性位置性眩晕（后半规管）、中枢性位置性眩晕等 少见病因：良性发作性位置性眩晕（前、水平半规管）、酒精中毒等位置性眩晕7根据伴随症状分类伴有头痛的眩晕 小脑出血、蛛网膜下腔出血 偏头痛性眩晕伴有听觉症状的眩晕 突发性耳聋Meniere病 神经血管压迫综合征单独眩晕 诱发性眩晕 特发性眩晕动头时：良性位置性眩晕转颈时：颈性眩晕上肢活动时：锁骨下动脉盗血迁延性眩晕：前庭神经炎、脑干梗塞发作性眩晕：癫痫性眩晕、 TIA 8眩晕的定位、定性分类前庭周围性眩晕 有耳蜗症状迷路内病变： Meniere病、迟发性迷路积水、突发性耳聋迷路外病变：桥小脑角肿瘤、 Rasmay-Hunt综合征、颞骨骨折 无耳蜗症状前庭神经病变：前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕：嵴顶结石症、半规管结石症运动病前庭中枢性眩晕 血管性： Wallenberg综合征、椎 -基底动脉供血不足、小脑出血 非血管性： 脑干肿瘤、颅颈畸形、脑干脑炎、非前庭性眩晕 眼疾病：眼肌麻痹、屈光不正、 本体感觉疾病： 亚急性联合变性、慢性酒精中毒、 全身疾病： 亚急性联合变性、慢性酒精中毒、颈部疾病 9眩晕发生机制n 平衡三联 ：视觉、深感觉和前庭系统感受外界物体的方位、自身的位置、姿势、运动方向，维持正常空间定向和平衡反射的传入经路。n 视觉、深感觉和前庭系统的神经冲动在脑干网状结构、小脑内进行整合、调节。n 前庭神经系统是人体辨别空间方位变化的主要结构，其病变是产生眩晕的主要原因。10前庭纤维联系11前庭的血液供应12诊 断 思 路正确引导和问询症状“ 你觉得好像就要晕倒吗 ?”晕厥前“ 你觉得行走或坐时有不稳吗 ?”失衡“ 你觉得紧张或有不好的事情要发生吗 ?”精神性“ 你觉得周围在转吗 ?”眩晕13诊断：病史要点1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡 ?2. 持续时间： 秒？分钟？小时？天？3. 诱发因素： 体位改变？压力变化？4. 发作次数： 首次或反复发作 ?5. 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？6. 既往史：耳疾、高血压、糖尿病等7. 其他：偏头痛史、感染史、服药史等14头晕 /眩晕诊断：体检和辅助检查n 检查要点n 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动n 眩晕者常规查 Dix-Hallpiken 前庭功能：包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、姿势图、视动性眼震试验、眼震电图检查等。n 辅助检查：颈椎片、 TCD、头颅 CT或 MRI、脑电图等。15头晕的主要病因病因 范围 % 平均 %前庭周围性BPPV 4-44 16前庭神经元炎 3-23 9美尼埃病 0-10 4其他 0-30 12前庭中枢性卒中 0-20 6肿瘤 0-6 1其他 0-12 3精神精神障碍 2-26 16过度换气 0-24 4非前庭非精神性晕厥前 0-16 6失衡 0-15 4其他 0-53 16不明 0-37 1416眩晕时程时间 周围性 中枢性秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先兆（半）小时 Menire 病 偏头痛天 前庭神经元炎、迷路炎 卒中周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑变性17真性眩晕和假性眩晕的鉴别 n 真性眩晕 ：前庭系统疾病引起，四大临床特点：主观运动错觉（动）、平衡障碍（倒）、恶心呕吐（吐）、眼球震颤（震）n 假性眩 晕：头昏脑胀、头重脚轻、无转动感。 18周围性眩晕 中枢性眩晕眩晕性质突发、阵发性主观症状 起病特点 逐渐，持续性 持续时间 短，数分钟 - 数小时 久，数天 数月、年 旋转性，或自身运动感 多向一侧移动 眩晕程度 较重 较轻 耳鸣耳聋 常有 不明显体位改变 眩晕加重 眩晕无明显变化 植物神经症状 明显 不明显 客观体征自发眼震 水平或水平旋转性 水平、旋转或垂直 水平或水平旋转性，慢相向患侧，节律细小持续时间短，不超过 1分钟 ，有 2-20秒诱发潜伏期 形式随病变部位不同而异，慢相向健侧，节律粗大持续时间长，常超过 1分钟 ，但无诱发潜伏期 肢体偏斜倾倒 诱发眼震 与眼震慢相方向一致 与眼震慢相方向不一致 Brny试验 与眼震慢相方向一致 与眼震慢相方向不一致 前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应 脑干征候 无 可有 19临床常见头晕特点20Menieres 病n 1861年法国内科医生 Prosper Meniere首次报导，发病率为 0.2% 。n 病变涉及整个内耳：半规管和耳蜗。n 三大主症： 发作性眩晕、波动性，渐进性 ， 感音性听力减退、耳鸣 。 内耳膜迷路积水 所致。耳鸣、耳聋多为单侧性，但会波及对侧， 50%患者 30年后双侧患病。可致残，不致命。无其它神经系统损害表现。n 大多数患者病因不明，可能与病毒感染、头部外伤、过敏、免疫性甲状腺疾病、遗传因素等有关。21良性阵发性位置性眩晕(Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)n 眩晕常见原因 ,BPPV约占 20%。n 随年龄增大 BPPV发生率上升， 约 50%老年人头晕是由 BPPV引起（应该关注门诊老年头晕患者 BPPV诊断）。前庭系统退化是主要原因， 50岁以下发生 BPPV与头部外伤，偏头痛相关。n 头部相对于 重力方向位置改变 时常诱发 ，如起床、翻身、床上打滚、乘电梯、洗头、抬头等动作（ top shelf vertigo，顶层书架性眩晕）。n 症状间隙性发作，常持续几周，停止，然后复发。22BPPV临床特点n 内耳迷路耳石器 病变引起 , BPPV又分为后半规管性、水平半规管性及混合性，后半规管性 BPPV在临床上最常见 。n BPPV的临床表现有 5个特征：（ 1）潜伏期：头位变化后 1 4秒钟后才出现眩晕；（ 2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（ 3）短暂性：眩晕在不到 1分钟内自行停止；（ 4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（ 5）疲劳性：多次头位变化后 ,眩晕症状逐渐减轻。 不伴耳鸣、耳聋及其他神经系统异常n 发作性前庭周围性位置性眩晕，眼震易疲劳性。n 预后良好，体位治疗有效。n 缓解期无任何不适；可反复发作。n （ 临床中有病人因为转脖时发生眩晕被诊断为颈性眩晕，应高度怀疑此类患者为 BPPV，在下诊断前，应排除 ）23BPPV的病因假说n 半规管耳石症 (canalithiasis) （常见）：耳石游离于半规管n 壶腹嵴顶耳石症 (cupulolithiasis) （少见）：耳石黏附在壶腹嵴原因： 1、耳石比重 内淋巴比重；2、椭圆囊与半规管 的解剖关系所决定。24半规管结构示意图25“耳石 ”移位引发 BPPV26Dix-Hallpike检查n 操作 ： 患者坐于检查床上 ,头向一侧转 45度；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位 ,头向下垂 30,观察患者双眼有无眼震。如果经过短暂潜伏期 (1-5秒 ),患者出现眩晕和眼震发作即为阳性 ; n 后半规管 ：如果头向右侧转 45度时出现明显眩晕和向地、旋转、向上性眼震发作 ,则为右侧后半规管 BPPV,反之为左侧后半规管 BPPV;如果向两侧转头时均有明显的眩晕和向地、旋转、向上性眼震 ,则诊断为双侧后半规管受累。n 前半规管 ：如果出现眩晕和向下型眼震发作 ,则判断为前半规管 BPPV,此时如能进一步明确为离地、旋转、向下性眼震 ,诊断为对侧前半规管 BPPV,如果是向地、旋转、向下性眼震 ,诊断为同侧前半规管 BPPV。27Dix-Hallpike检查28平卧侧头诱发试验 n 操作方法 ：患者坐于检查床上 ,检查者手持患者头部；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位 ,头向一侧旋转 90度 ,观察患者双眼眼震情况。经过短暂潜伏期 (l-3秒 ),患者出现眩晕和水平向地或水平离地性眼震发作即为阳性。n 如果平卧头向右侧转 90度时出现明显眩晕和水平向地性眼震 ,则为右侧水平半规管受累 ,病因为半规管耳石症 ,反之为左侧水平半规管受累 ;而如果出现水平离地性眼震 ,则眼震不明显侧为受累侧 ,病因为