糖皮质激素在风湿病中的应用ppt课件

糖皮质激素在风湿病中的应用1风湿病学概念风湿病学概念研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科病的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍碍2n 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病n 与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎n 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）n 感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征n 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病n 肿瘤肿瘤n 神经血管疾病神经血管疾病n 骨及软骨疾病骨及软骨疾病n 关节外疾病关节外疾病n 其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类3糖皮质激素的主要作糖皮质激素的主要作用用n 免疫抑制作用免疫抑制作用n 抗炎作用抗炎作用n 抗毒作用抗毒作用n 抗休克作用抗休克作用对风湿病的主要作用4糖皮质激素在风湿病中糖皮质激素在风湿病中的应用的应用1949年年 Hench首次用激素治疗首次用激素治疗RA1950年获诺贝尔生物医学奖风湿病应用非常广泛5可用激素的风湿病或可用激素的风湿病或症状症状弥漫性结缔组织病活动期自身免疫介导的多脏器损害6可用激素的风湿病可用激素的风湿病n 弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期n 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n 皮肌炎皮肌炎 /多肌炎多肌炎n 系统性血管炎系统性血管炎n 混合性结缔组织病混合性结缔组织病n 干燥综合征干燥综合征n 风湿性多肌痛风湿性多肌痛n 复发性多软骨炎复发性多软骨炎n 成成 人人 Still病病n 类风湿关节炎类风湿关节炎7应使用激素的风湿症状应使用激素的风湿症状n 自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害n 关节炎和肌炎关节炎和肌炎n 血管炎症血管炎症n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 软骨炎软骨炎n 浆膜炎浆膜炎n 心肌炎心肌炎n 肾炎肾炎n 间质性肺炎间质性肺炎n 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎n 中枢和外周神经炎中枢和外周神经炎n 免疫性血细胞减少免疫性血细胞减少8风湿病使用激素的剂量选择 剂量取决于威胁生命或器官的情况 小量 30mg/d 病情较重 ,活动期 冲击量 250mg/d 病情危重严重水肿 :胃肠道水肿影响吸收 ,静脉用药9大剂量糖皮质激素冲击大剂量糖皮质激素冲击疗法疗法n 短期内短期内 (3-5天天 )大剂量大剂量 (每日每日 1020mg/kg或或 500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情静脉甲强龙迅速控制病情n 1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症n 不良反应不良反应 ：面部潮红和心血管副作用：面部潮红和心血管副作用 (心悸，心律心悸，心律异常，舒张压增高异常，舒张压增高 )最多，低白蛋白血症者发生严最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大重感染风险大10常见风湿病激素应用情常见风湿病激素应用情况况n 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n 类风湿关节炎类风湿关节炎n 干燥综合征干燥综合征n 抗磷脂综合征抗磷脂综合征n 系统性硬化症系统性硬化症n 多发性肌炎皮肌炎多发性肌炎皮肌炎n 血管炎等血管炎等 11系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n 小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度 SLEn 中到重度中到重度 SLE，中等至足量激素（等效剂量相，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松当于强的松 0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫）可单独或与免疫抑制剂联合应用抑制剂联合应用n 重度、快速进展者，可予甲强龙（重度、快速进展者，可予甲强龙（ 250-1000mg，持续，持续 3天，静脉注射）冲击治疗。天，静脉注射）冲击治疗。n 尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的的 GC。12大剂量糖皮质激素冲击大剂量糖皮质激素冲击适应征适应征适用于有适用于有 严严 重器官重器官 损伤损伤 和和 /或危及生命或危及生命 临临 床床表表 现现 的的 SLE如：如：神神 经经 精神狼精神狼 疮疮肺出血肺出血严严 重血液疾患重血液疾患心肌病心肌病 变变血管炎血管炎急性急性 肾肾 功能功能 损损 害等害等 13类风湿关节炎类风湿关节炎n 早期使用：病程早期使用：病程 2年年n 小剂量使用：小剂量使用： 2.5-10mg/dn 掌握适应症掌握适应症n正规治疗无效正规治疗无效 n血管炎患者血管炎患者n “Bridge”作用作用n局部应用局部应用 :关节腔内注射有利于减轻关节炎症关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁状，但不宜过于频繁14干燥综合征干燥综合征n 有功能衰竭可能的腺体外器官受累有功能衰竭可能的腺体外器官受累n 间质性肺炎间质性肺炎n 神经系统受累神经系统受累n 间质性肾炎间质性肾炎15抗磷脂综合征抗磷脂综合征n 激素在治疗激素在治疗 APS中尚无确切作用中尚无确切作用n 可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状n 对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者常经验性给予大剂量激素患者常经验性给予大剂量激素16系统性硬化症系统性硬化症n 中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状n 合并间质性肺炎可应用激素合并间质性肺炎可应用激素n 警惕肾危象警惕肾危象17多发性肌炎多发性肌炎 /皮肌炎皮肌炎n 初始药物治疗为大剂量激素：初始药物治疗为大剂量激素：n 0.75-1mg/kg.d（最高（最高 2mg/kg.d），持续），持续 4-12周周18风湿性多肌痛风湿性多肌痛n 初始剂量初始剂量 10-20mg强的松，一般为强的松，一般为 15mg/dn 小部分患者对强的松小部分患者对强的松 20mg/d治疗治疗 1周后仍无反周后仍无反应，可能需要应，可能需要 30mg/d的初始治疗剂量的初始治疗剂量n 多数需要小剂量激素治疗至少多数需要小剂量激素治疗至少 2年年19巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n 初始强的松初始强的松 40-60mg/d， 或剂量相当的其他激或剂量相当的其他激素素n 开始的开始的 1-2周剂量分次使用可以加速病情的改周剂量分次使用可以加速病情的改善，善， 2-4周后逐渐减量周后逐渐减量20大动脉炎大动脉炎n 疾病活动期泼尼松治疗剂量疾病活动期泼尼松治疗剂量 0.5-1.0mg/kg.dn 4-12周后逐渐减量周后逐渐减量n 5-10mg/d维持维持21ANCA相关性血管炎相关性血管炎n 大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂量持续第一个月（量持续第一个月（ 1mg/kg.d）n 有危及生命并发症时冲击治疗有危及生命并发症时冲击治疗22白塞病白塞病n 根据系统受累程度选择治疗方案根据系统受累程度选择治疗方案n 严重皮肤黏膜病变：小剂量激素严重皮肤黏膜病变：小剂量激素n 系统受累：眼、心血管、神经系统等系统受累：眼、心血管、神经系统等n 中大剂量激素中大剂量激素232013年年 EULAR关于中大量激素治疗风湿病关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见的推荐意见242013年年 EULAR关于中大量激素治疗风湿病关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见的推荐意见252007年年 EULAR关于激素治疗风关于激素治疗风湿病建议湿病建议1. 用激素前应考虑副作用用激素前应考虑副作用 ,并告知激素应用利弊并告知激素应用利弊 ,应给患应给患者告知书。如需较长时间用者告知书。如需较长时间用 ,应建应建 “治疗卡治疗卡 ”,包括起始包括起始日期、剂量及减量和维持方案日期、剂量及减量和维持方案 (证据水平证据水平 级级 )2. 起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定度、危险因素及个体反应而定 ,就疾病和自然状态下就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言激素分泌昼夜节律而言 ,给药时间是较重要因素给药时间是较重要因素( 级级 )3. 激素治疗前激素治疗前 ,应评价和治疗合并症及引发的副作用风应评价和治疗合并症及引发的副作用风险险 ,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、白内障、青光眼、 (慢性慢性 )感染、血脂异常及合用感染、血脂异常及合用NSAID等等 ( 级级 )4. 长期激素治疗者长期激素治疗者 , 应维持最小有效量应维持最小有效量 ,在病情缓解后在病情缓解后尽可能逐渐减少用量尽可能逐渐减少用量 ,并定期评价激素应用指征并定期评价激素应用指征 (级级 )5. 治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血、血压、浮肿、心功能、血脂、血 (尿尿 )糖及眼压等糖及眼压等 ( 级级 ) Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-67262007年年 EULAR关于激素治疗风关于激素治疗风湿病建议湿病建议6. 强的松量强的松量 7.5 mg/d持续超过持续超过 3个月者个月者 ,应补钙和应补钙和 VD。根据危险因素如骨密度低等根据危险因素如骨密度低等 ,给予双膦酸盐以减少骨给予双膦酸盐以减少骨质疏松质疏松 ( 级级 )7. 激素与激素与 NSAID合用者合用者 ,应适当予胃黏膜保护剂如质子应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇泵抑制剂或米索前列醇 ,或换用选择性或换用选择性 COX-2抑制剂抑制剂( 级级 )8. 激素治疗超过激素治疗超过 1个月者个月者 ,如接受手术如接受手术 ,须在术前和术后须在术前和术后予足量激素替代予足量激素替代 ,防止肾上腺皮质功能不全防止肾上腺皮质功能不全 ( 级级 )9. 除激素常见副作用外除激素常见副作用外 ,妊娠期用激素对母婴均无不良妊娠期用激素对母婴均无不良影响影响 (孕妇孕妇 级级 ,婴儿婴儿 级级 )10.用激素的儿童应定期查生长情况用激素的儿童应定期查生长情况 ,并考虑予生长激素并考虑予生长激素防生长发育不良防生长发育不良 ( 级级 )Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-6727一般不使用 活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术需严格掌握指征 严重感染 (病毒、细菌、真菌和活动性结核等 ) 严重骨疏松、严重糖尿病、严重高血压 精神病、青光眼风湿病使用激素注意事项28糖皮质激素在风湿病中的临床应用糖皮质激素在风湿病中的临床应用l 针对不同疾病不同的病情采用不同剂量；针对不同疾病不同的病情采用不同剂量；l 病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；l 因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持