冠脉介入治疗术后并发症的观察与护理

Company Logo 冠脉介入治疗术后并发症的观察与护理Company Logo 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法 . 范畴 :经皮冠状动脉腔内球囊成形术 (PTCA)、支架植入术，冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI）2Company Logo 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)v途径： 桡动脉股动脉3Company Logo 1、 冠状动脉损伤 ,导致冠状动脉急性闭塞和濒临闭塞 , 出现慢血流 ( slow -flow) 和无再流 ( no -reflow) 现象。 2、穿刺血管损伤 ,产生出血、血肿夹层、血栓形成和栓塞等并发症。 3、非血管并发症 ,低血压、脑卒中、心功能损害和造影剂肾病。PCI 并发症产生机制（经皮冠状动脉介入治疗指南 ）4Company Logo PCI 并发症产生机制冠状动脉损伤 ：1、死亡、急诊 （冠状动脉旁路移植术）2、冠状动脉穿孔和心包填塞3、无 /再流现象4、分支闭塞5Company Logo PCI 并发症产生机制穿刺血管损伤并发症因穿刺血管 (包括动、静脉 )损伤或局部压迫止血不当产生的夹层、血栓形成、栓塞、出血、血肿、假性动脉瘤和动 静脉瘘等非血管并发症是指与血管损伤无关的全身并发症 ,包括低血压、脑卒中、心功能损害和造影剂肾病6Company Logo PCI 术后并发症与手术相关的出血和血肿、迷走神经反射、假性动脉瘤、严重的心律失常、肾功能损伤等与术后长期卧床相关的下肢 深静脉血栓 形成排尿困难便秘7Company Logo 引起术后出血的危险因素 反复穿刺 引起局部渗血 /动静脉损伤 术后按压动脉时间过短 压迫部位不准确 不同血管径路对出血事件的影响 患者过早活动 术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等穿刺部位出血与血肿 最常见的并发症8Company Logo 9Company Logo 高龄 、 女性 、 低体重 和 肾功能不全 是较为肯定的预测因素。l 老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，易发生出血事件。在 REPLACE-2研究（随机设计）中，75岁以上和小于 75岁患者的严重出血并发症发生率分别为6.7%和 2.7%。l 女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。在 GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了 43%。l 在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，此类患者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。高危患者的识别10Company Logo 出血增加死亡率11Company Logo 结 论 出血导致死亡和 MI的风险增加预防出血与预防缺血事件同样重要输血有潜在危险（发生致命性贫血 红细胞压积低于 25%才应输血）12Company Logo 1、减少有创操作： 术中应用大剂量的肝素，干扰了凝血过程，术后 24小时内医务人员操作时动作要轻柔 ,尽量避免重复穿刺2、 伤口包扎方法 ： 采用绷带 “8”字加压固定，血肿发生率明显下降至 0.78%， 但绷带包扎方式较为复杂，患者 需 多次作挺腰抬臀动作，增加了早期出血的机会， 医护人员熟练掌握包扎方法，有效指导病人配合，沙袋压迫。3、活动： 术后过床时，穿刺侧肢体保持伸直，观察穿刺处有无出血、渗血、肿胀、双 侧 足背动脉搏动情况及 皮温 ，术侧肢体制动 24h后无出血、渗血和血肿撤除绷带 ； 有出血、渗血时，延长加压包扎时间，配合医生作必要的凝血功能检查和采取止血的措施 ； 咳嗽及大小便时应用手压迫穿刺口以防出血。观察与护理13Company Logo 观察与护理4、伤口观察： 特别是拔除鞘管后 1-2h，每 15-20min查看穿刺口一次。如果发现出血、血肿等及时通知医生，并做好记录 术 后 已有皮下淤血或血肿者，用水笔标好淤血或血肿的范围，观察有无继续出血，做好班班交接班 出血时患者会感觉到穿刺点附近皮肤潮湿。穿刺点出血后应立即压迫穿刺点上方 1 1.5cm处，按压 止血 重新加压包扎，并加强观察。 穿刺点局部血肿较小时，观察较为困难，应注意患者穿刺点局部有无明显胀痛及皮下淤血，以及穿刺点局部有无明显隆起。一旦形成血肿，应立即重新压迫止血，加压包扎。局部皮下血肿较小者无须特殊治疗，一般可自行吸收 14Company Logo 迷走神经反射Vasovagal reaction发生机理 ：各种刺激因素，包括疼痛、大血管压迫、恐惧等作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，迷走神经兴奋时导致心率传导减慢，心肌收缩功能减弱等抑制效应常见： 5-10%表现： 穿刺、拔管前后出现 BP 、 HR 、心悸、胸闷、 出汗、打哈欠、恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷等15Company Logo 观察与护理 拔鞘管前 做好 解释，说明拔管的方法，消除患者焦虑心理， 取得 积极配合。 拔管前排空膀胱，禁止憋尿。 密切观察病人血压、心率及心电图变化、面色及表情，询问病人有无头晕、恶心等症状 ，注意神志变化 。 建立静脉通路， 备好急救药品（如 升压、抗心律失常药 物） 以及急救设备备齐。16Company Logo 年老体弱病人 ，如禁食时间太长，术中紧张，术后输液量少，入量不足 ，易发生血管迷走神经反射。 避免诱发因素。 拔管时动作轻柔，减少疼痛；拔除鞘管后压迫过程中，主动与患者交谈，转移其注意力。 左右两侧股动脉均有伤口时，避免同时拔鞘管，要先将动脉鞘管拔除，密切观察 10 min，在患者出现心率减缓及血压降低情况时，需及时静脉给药并补液，确定无低血压后再将其静脉鞘管拔除，继续密切观察患者面色与表情 30 min，注意有 无 头晕、恶心等症状，尽力避免出现拔管综合征。观察与护理17Company Logo 假性动脉瘤股动脉假性动脉瘤是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。诊断穿刺部位触及进行性增大搏动的肿块听诊血管杂音超声确诊18Company Logo 假性动脉瘤病因1、 抗凝、抗血小板药物的应用2、 体形肥胖、 性别、年龄3、 高血压及介入术中操作 因素（ 穿刺点过高或过低，或 刺破动脉后壁，或误入股浅动脉 ）4、术后制动不佳5、腹压增加6、压迫止血不佳19Company Logo 观察与护理 术后至少每小时观察穿刺部位皮肤周围有无出血、血肿、皮下瘀斑，绷带有无移位、松懈；夜间可用约束带约束术侧下肢 (绷带绑在床尾 )，避免因熟睡中不慎活动术侧肢体而致绷带移位 避免腹压增加：嘱患者在术后 2 h内勿用力抬头、咳嗽以免增加腹压而引起出血。咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位。保持大便通畅 定期查血常规及凝血功能，控制高血压。 压迫期间应向患者说明正确压迫的重要性，做好生活护理。排尿困难者术后给予导尿。20Company Logo 观察与护理 作好交接班工作，观察术肢足背动脉搏动，皮肤温度及颜色并与健侧对比，若动脉搏动消失说明有动脉血栓形成 发生假性动脉瘤后立即给予超声引导下用弹力绷带持续加压包扎卧床休息 24 72 h。并保持绷带松紧度适中，以能扪及远端动脉搏动为标准。同时密切观察假性动脉瘤的大小（可用龙胆紫标识）、硬度、局部皮肤及颜色变化、有无搏动感、有无血管杂音等，以及观察患肢足背或胫后动脉搏动情况，患肢皮肤的色、温、觉的变化及测量两大腿的周径，并复查超声多普勒，观察治疗效果。21Company Logo 治 疗 1、发生股动脉假性动脉瘤后，采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复。在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫 10 min后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息 24 h以上。 2 3 d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。 失败的患者可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径3.5cm 或瘤体体积 6cm 的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血栓。 2、压迫无效需行外科手术修补22Company Logo 动静脉瘘 （ AVF）AVF超声显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内。极少数患者出现高心输出量性心衰症状。多数 AVF可经加压包扎治疗促其闭合。如果经过加压包扎治疗无效在（或）合并感染者，考虑行血管修补术治疗。23Company Logo 严重心律失常偶发早搏可 继续观察频发室性早搏 转成致命性心律失常，及时报告医生。术中，术后严密的心电监护，密切观察 心电图、 心率、心律变化，及时发现异常，及时处理。 24Company Logo 急性心包填塞发生率 0.3% 0.5%. 危急并发症原因： 心脏及血管穿孔所致，是心脏介入治疗死亡的主要原因表现： 突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等症状类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢者，如静脉注射阿托品 及多巴胺无效，也应警惕发生急性心包填塞25Company Logo 急性心包填塞心脏介入治疗导致急性心包填塞的常见原因有：（ 1）射频消融术时冠状静脉窦破裂或消融导管致心房、心室肌或静脉穿孔，以及设置过高的阻抗或温度且操作时间过长（ 2）起搏器电极穿破心房或心室壁，或误入冠状窦，特别在老年患者易发生；（ 3） 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）术操作粗暴，导致导丝远端穿破冠状动脉，支架选择过大或球囊扩张压力过高，致冠脉破裂；（ 4）房间隔穿刺时穿刺点选择不当，刺破心房壁。26Company Logo 急性心包填塞护理术前护士要做好病人的健康教育，消除紧张心理，取得合作术后及时发现心包填塞先兆，确保静脉通路通畅，快速输液、输血，停用抗凝药物，严密观察颜面、血压、中心静脉压、脉搏、心律、尿量的变化，以了解心脏压塞情况及血容量补充情况，注意引流物的量及颜色，判断有无继续出血，出血量多且持续出血者需立即做好外科手术准备工作；在出血停止、拔除引流管后需继续监护 2 3d，并密切观察体温的变化。27Company Logo 肾功能损伤诊断标准血清肌酐比造影前升高 25%50%多发生于造影后 2448 h多表现为非少尿型急性肾衰。28Company Logo 肾功能损伤护理1、 术后常规进行心电、血压监测