三级综合医院评审标准实施细则2011年版

三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则（ 2011 年 版）为 全面推 进深化医 药卫生 体制改革 ，积极 稳妥推进 公立医 院 改 革，逐 步建立我 国医院 评审评价 体系， 促进医疗 机构加 强自身 建 设和管 理 ，不断 提高医 疗质量 ，保 证医 疗 安全 ，改 善医疗 服务， 更好地履 行社会 职 责 和义 务，提高 医疗行 业整体服 务水平 与服务 能力，满 足人民 群 众多 层 次的医疗 服务需 求，在总 结我国 第一周 期医院评 审 和医院 管理 年 活动等工 作经 验 的基础上 ，我部 印发了三 级 综 合医院 评 审标 准 （2011年 版（ 卫医管发 201133 号 。为增 强评审标 准的操 作性 ，指 导医院 加强日常 管理与 持续质 量 改进为 各级卫生 行政部 门加强行 业监管 与评审工 作提供 依据 ， 制 定本细 则。一 、本细 则适用范 围三级 综合 医院 评 审标 准实 施细则 （2011 年版 适用 于三 级 综合性 公立医 院 ，其余 各级各类 医院可 参照使用 。本 细则 共 设 置 7章 73节 378条标准 与监测 指标。 第 一章至 第六章共 67节 342条 636 款标 准 ，用于对 三级综 合医 院实地 评审，并 作为医 院自我评 价与改 进之用； 在本说 明的各 章 节中带 “”为 “核心 条款” ，共 48项。第 七 章 共 6节 36条 监测 指 标 ，用于对 三级综 合医院的 医院运 行 、医疗 质量与 安 全指 标 的监测与 追踪评 价 。二 、细则 的项目分 类（一 ）基 本 标 准 适 用于所 有三级 综 合医院 。（二 ）核 心 条 款 为 保 持 医 院 的 医 疗 质 量 与 患 者 安 全 ，对 那 些 最基 本、 最常用 、最 易做 到、必 须做 好的 标准条 款， 且若 未达 到合格以 上要 求 ，势 必影响 医疗安全 与患者 权益的标 准 ，列 为“ 核 心 条款” ，带有 标志。（三 ）可 选 项 目 主 要 是 指 可 能 由 于 区 域 卫 生 规 划 与 医 院 功 能 任务 的限 制，或 是由 政府 特别控 制， 需要 审批， 而不 能由 医院 自 行决定 即可开展 的项目 。表1 第一章至第六章各 章节的条款分布章 节 条 款 核心 条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48三 、评审 表述方式（一 ）评 审 采 用 A、B、C、D、E五 档 表 述 方 式 。-优 秀 -良 好 -合 格-不 合格III-不 适用是指卫 生行 政 部门根据 医院功 能任务未 批准的 项目 ，或同 意不设置 的项目 。判 定原则 是要达到 “-良 好” 档者 ，必 须 先符 合 “-合格 ” 档 的要求 ，要到“ -优秀 ，必须 先符合 “-良好 ”档的 要求。（二 ）标 准 条 款的 性 质 结 果评 分 说 明 的制定 遵 循 循 环 原理 即 plan,即 do， 即 check，即 action，通过质 量管理 计划的 制 订及 组 织实现 的 过程，实现医疗 质量和 安全的 持 续改进 。由 于 标 准 条款的 性 质 不 同 ，结 果 表 达 如 表 2。表2 标准条款的性质结 果 优秀 良好 合格 不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果 有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无四 、评审 结果表3 第一章至第六章评 审结果第一章至第六章 基本标准 其中，48项核心 条款项目 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%目 录第一章 坚持医院公益性 . 1 一、医 院设 置、 功能 和任 务符合 区域 卫生 规划 和医 疗机构 设置 规划 的定 位和 要求 1 二、医 院内 部管 理机 制科 学规范 2 三、承 担公 立医 院与 基层 医疗机 构对 口协 作等 政府 指令性 任务 4 四、应 急管 理 7 五、临 床医 学教 育 9 六、科 研及 其成 果推 广 . 11 第二章 医院服务 14 一、预 约诊 疗服 务 . 14 二、门 诊流 程管 理 . 15 三、急 诊绿 色通 道管 理 . 16 四、住 院、 转诊 、转 科服 务流程 管理 . 18 五、基 本医 疗保 障服 务管 理 . 19 六、患 者的 合法 权益 . 20 七、投 诉管 理 . 22 八、就 诊环 境管 理 . 24 第三章 患者安全 26 一、确 立查 对制 度， 识别 患者身 份 . 26 二、确 立在 特殊 情况 下医 务人员 之间 有效 沟通 的程 序、步 骤 . 27 三、确 立手 术安 全核 查制 度，防 止手 术患 者、 手术 部位及 术式 发生 错误 . 28 四、执 行手 卫生 规范 ，落 实医院 感染 控制 的基 本要 求 . 29 五、特 殊药 物的 管理 ，提 高用药 安全 . 30 六、临 床“ 危急 值” 报告 制度 . 31 七、防 范与 减少 患者 跌倒 、坠床 等意 外事 件发 生 . 32 八、防 范与 减少 患者 压疮 发生 . 32 九、妥 善处 理医 疗安 全（ 不良） 事件 . 33 十、患 者参 与医 疗安 全 . 34 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 36 一、质 量与 安全 管理 组织 . 36 二、医 疗质 量管 理与 持续 改进 . 38 三、医 疗技 术管 理 . 41 四、临 床路 径与 单病 种质 量管理 与持 续改 进 . 44 五、住 院诊 疗管 理与 持续 改进 . 46 六、手 术治 疗管 理与 持续 改进 . 53 七、麻 醉管 理与 持续 改进 . 58 八、急 诊管 理与 持续 改进 . 63 九、重 症医 学科 管理 与持 续改进 . 69 十、感 染性 疾病 管理 与持 续改进 . 72 十一、 中医 管理 与持 续改 进 . 75 十二、 康复 治疗 管理 与持 续改进 . 77十三、 疼痛 治疗 管理 与持 续改进 . 80 十四、 精神 科疾 病的 管理 与持续 改进 （可 选） . 82 十五、 药事 和药 物使 用管 理与持 续改 进 . 84 十六、 临床 检验 管理 与持 续改进 . 96 十七、 病理 管理 与持 续改 进 104 十八、 医学 影像 管理 与持 续改进 114 十九、 输血 管理 与持 续改 进 118 二十、 医院 感染 管理 与持 续改进 126 二十一 、介 入诊 疗管 理与 持续改 进 132 二十二 、血 液净 化管 理与 持续改 进 136 二十三 、临 床营 养管 理与 持续改 进 143二十四 、医 用氧 舱管 理与 持续改 进（ 可选 ） 146 二十五 、放 射治 疗管 理与 持续改 进（ 可选 ） 149 二十六 、其 他特 殊诊 疗管 理与持 续改 进 153 二十七 、病 历（ 案） 管理 与持续 改进 157第五章 护理管理与质量持续改进 . 163一、确 立护 理管 理组 织体 系 163 二、护 理人 力资 源管 理 165 三、临 床护 理质 量管 理与 改进 168 四、护 理安 全管 理 172 五、特 殊护 理单 元质 量管 理与监 测 174第六章 医院管理 . 180一、依 法执 业 180 二、明 确管 理职 责与 决策 执行机 制， 实行 管理 问责 制 182 三、依 据医 院的 功能 任务 ，确定 医院 的发 展目 标和 中长期 发展 规划 184 四、人 力资 源管 理 185 五、信 息与 图书 管理 189 六、财 务与 价格 管理 192 七、医 德医 风管 理 196 八、后 勤保 障管 理 198 九、医 学装 备管 理 204 十、院 务公 开管 理 209十一、 医院 社会 评价 210第七章 日常统计学评价 . 212第一节 医 院运 行基 本监 测 指标 . 213 第二节 住 院患 者医 疗质 量 与安全 监测 指标 . 214 第三节 单 病种 质量 指标 . 230 第四节 重 症医 学（ ）质量 监测 指标 . 241 第五节 合 理用 药监 测指 标 . 246 第六节 医 院感 染控 制质 量 监测指 标 . 2471第 一 章 坚 持 医院 公 益 性一、医院设置 、功 能和任务符合 区域 卫生规划和医 疗机 构设置规划的 定位 和要求评审标 准 评审要 点111 医 院的 功 能 、任 务和定 位明 确， 规模 适宜 。【】1医院 符合卫生 行政部门规 定三级医 院设置 标 准， 获 得批准 等 级至少正 式执 业 三年 以上 。2卫 生技 术人 员与 开放 床 位之比 应不 低于 1.151。3病 房护 士与 开放 床位 之 比应不 低于 0.41。4在 岗护 士占 卫生 技术 人 员总数 50%。5全 院工 程技 术人 员占 全 院技 术 人员 总数 的比 例不 低于 1。【】符合 “”，并1临 床科 室主 任具 有正 高 职称 90%。2护 士中 具有 大专 及以 上 学历者 50%。3平 均住 院日 12天。4保 持适 宜的 床位 使用 率 93%。5开 放床 位明 显大 于执 业 登记床 位时 ，有 增加 床位 的申请 记录 。1111 医院的 功能 、任务 和定 位 明确 ，保持 适度规 模， 符 合 卫 生 行 政 部门 规 定 三 级医院 设置 标准 。【】符合 “，并 医院功 能、 任务 和定 位符 合卫生 区域 规划 ，达 到卫 生行政 部门 设置 标准 。112 医 院有 承担 服务 区 域内急 危重 症和 疑难 疾病 诊疗的 设 施 设备 、技 术梯 队与处 置能 力 ，医学 影 像 与 介入诊 疗部 门可 提 供 24小 时急诊 诊疗 服务 。【】1有承 担本辖区 （省、自治 区、直辖 市）急危 重症和 疑难疾病 诊疗的设 施设 备、技 术梯 队与 处置 能力 。2急 诊科 独立 设置 ，承 担 本区 域 急危 重症 的诊 疗。3重 症医 学床 位数 占医 院 总床位 的 2%5 %。4医 学影 像与 介入 诊疗 部 门可 提 供 24 小 时急 诊诊 疗 服务。【】符合 “”，并 重 症医学科 统一管理 全院重 症医学床 位，重症 医学床 位占医院 总床位 的 5%8%，符 合重 症收 治标 准的 患者 80%。1121 主 要 承 担 急危 重 症 和 疑 难疾病 的诊 疗 。医 学影 像 与 介 入 诊疗 部 门 可 提 供24 小 时急 诊诊 疗服 务。【】符合 “，并 重症医 学科 床位 占医 院总 床位 8%，符合 重症 收治 标准的 患者 90%。113 临 床科 室 一 、二 级 诊疗科 目设 置 、人 员梯 队 与诊疗 技术 能力 符合 省级 卫生行 政部 门规 定 ；重 点 科 室专业 技术 水平 与质 量处 于本省 前列 。【】1诊 疗科 目符 合卫 生行 政 部门 规 定的 三级 医院 设置 标准并 获得 执业 许可 登记 。2一、 二级诊疗 科目设置、 人员梯队 与诊疗技 术能力 符合省级 卫生行政 部门 规定的 标准 ，至少 保持 在 上周 期 三级 医院 评审 时的 层次 。（提 供前 一年 手术 和 住院的 前十 大病 种）【】符合 “”，并 有 省级 卫生 行政 部门 批准的临床 重点 专科 。1131 临床科 室一 、二级 诊疗 科 目设置 、人员 梯队 与诊 疗 技 术 能 力 符合 省 级 卫 生 行政部 门规 定的 标准 。【】符合 “”，并 有 卫生 部批 准的 临床 重点 专科。114 医 技科 室服 务能 满 足临床 科室 需要 ，项 目设 置、 人 员梯 队 与 技术 能力 符合省 级卫 生行 政部 门规 定； 专业技术水 平与 质量 处于 本省前 列。【】 医院 医 技 科 室、 人员 编制 、设备 设施 、技 术能 力符 合省级 卫生 行政 部门 标 准 。【】符合 “”，并1医 技科 室主 任具 有正 高 职称 70%。2医 技科 室实 验室 项目 完 全达到 集中 设置 、统 一管 理、资 源 共 享。3有 省级 临床 质控 中心 或 重点专 科。1141 医 技 科 室 服务 能 满 足 临 床科室 需要 ，项目 设 置、 人 员 梯 队 与技 术 能 力 符 合 省 级 卫生 行 政 部 门 规 定的标 准。【】符合 “”，并 有 国家 级临 床质 控中 心或 重点专 科。二、医院 内部管 理 机制科学 规范评审标 准 评审要 点121 坚 持公 立 医 院公 益性， 把维 护人 民群 众健 康权益 放在 第一 位。【】1医院 文化建设 和服务宗旨 、院训、 发展规划 体现 坚 持公立 医 院公益性 ，把 维护人 民群 众健 康权 益放 在第一 位 。2有 保障 基本 医疗 服务 的 相关制 度与 规范 。3参加 并完成各 级卫生行政 部门指定 的社会公 益项目 ，有评审 前三年完 成项 目数量 、参 加的 医务 人员 总人 次 、资 金支 持等 资料 。（1）各类 扶贫 、防 病、 促 进基层 医疗 卫生 事业 项目 。（2）完成 边远 地区 医疗 服 务援助 项目 。（3）开展 或举 办多 种形 式 社会公 益性 活动 （如 义诊 、健 康 咨询 、募 捐等 。（4）其他 项目 。1211 坚持公 立医 院公 益性 ，把 维 护 人 民 群众 健 康 权 益 放在第 一位 。【】符合 “”，并1有 深 化改 革， 坚持 “以 病人为 中心 ，优 化质 量、 优化服 务、 降低 成本、 控 制费用的措 施。2评审 前三年所 参与或开展 的各类社 会公益活 动受到 政府、媒 体、社 会 好评 或获得 嘉奖 。3【】符合 “”，并1深 化公 立医 院改 革取 得 成效。2社 会调 查满 意度 高。122 按 照规 范 开 展住 院医师 规范 化培 训工 作， 做到制 度、 师资 与经 费落 实， 做 好培 训基 地建 设。【】1具 备临 床住 院医 师培 训 基地的 资质 。2有住 院医师规 范化培训计 划、具体 实施方案 ，包 括 ：师资、 经费、培 训空 间等支 持细 则。3课 程设 计、 培训 内容 、考核符 合住 院医 师规 范化 培训要 求。4严 格执 行住 院医 师规 范 化培训 计划 ，定 期评 估总 结。【】符合 “”，并 定 期 征 求 参 加 培 训 的 住 院 医 师 及 输 送 单 位 对 住 院 医 师 规 范化 培 训 工 作 的 意 见 和建议 。1221 按 照 规 范 开展 住 院 医 师 规范化 培训 工作 做到 制 度、 师 资与经费落 实， 做 好培训 基地建设【】符合 “”，并 根据定 期总 结和 征求 意见 ，持续 改进 住院 医师 规范 化培训 。123 将 推进 规 范 诊疗 、临床 路径 管理 和单 病种 质量控 制作 为推 动医 疗质 量持续 改进 的重 点项 目。【】1根据卫 生部临床 技术操作 规范 临床 诊疗指南 临床路径管 理指导 原 则（试行 和 卫生部各病 种临床路 径 ，遵循 循证医 学原则， 结合本院 实际 筛选病 种，制定 本院 临床 路径实 施方 案。2根 据卫 生部 发布 的单 病 种质量 指标 ，结 合本 院实 际，制 定 实 施方 案。3医 院有 诊疗 指南 、操 作 规范 以 及相 关质 量管 理方 案。4根据 卫生部 下 发的临床 护理实践 指南及 相关规 范、标准 制定本院 护理 工作规 范、 标准 。【】符合 “”，并 有专门 部门 和人 员对 诊疗 规范 、临 床路 径 和 单病 种 管理的 执行情况 定期 检查 分 析，及 时反 馈 ，改进 。1231 将推进 规范 诊疗 、临床 路 径 管 理 和 单病 种 质 量 控 制 作 为 推动 医 疗 质 量 持 续改进的重 点项 目。【】符合 “”，并1开展 临床路径 试点专业和 病种数、 符合进入 临床路 径患者入 组率、 入 组后 完成率 符 合 要求 。2心肌 梗死、心 衰、脑梗死 、肺炎、 髋、膝 关 节置换 术、冠状 动脉旁路 移植 术实行 单 病 种 规 范管 理， 有完整 的管 理资 料。3有 信息 化支 持临 床路 径 管理、 单病 种管 理。124 提 高工 作 绩 效， 优化医 疗服 务系 统与 流程 ，缩短 平均 住院 日、 缩短 患者诊 疗等 候时 间。【】1对 医疗 服务 流程 中存 在 的问 题 有系 统调 研。2对 影响 医院 平均 住院 日 的瓶颈 问题 有系 统调 研。3有 根据 调研 结果 采取 缩 短患者 诊疗 等候 时间 和住 院天数 的措 施。1241 提高工 作效 率 ，优 化医 疗 服务流 程 ，缩 短患 者诊 疗 等候时 间和 住院 天数 。【】符合 “”，并 医院从 系统 管理 、流程 再 造等方 面通 过多 部门 协作 ，落 实整 改措 施 ，优 化服 务流程， 提 高 工作 效率 ，缩 短患者 诊疗 等候 时间 和住 院时间 。【】符合 “”，并1门 诊等 候时 间缩 短， 无 排长 队 现象 。2医 技普 通检 查当 天完 成 ，检 验 当天 出具 报告 ，特 殊检查 缩 短 预约 时间 。3近 五年 住院 天数 有降 低 趋势。125按照 国家 基本 药 物临床 应用 指南 和 国 家基本 药物 处方 集 及 医 疗机构 药品 使用 管理 有关 规 定，规范医 师处 方行 为， 确保基 本药 物的 优先 合理 使用。【】1有 贯彻 落实 国家 基本 药物临 床应 用指 南 和 国家基 本药 物处 方集 ，优 先使用 国家 基本 药物 的的 相关规 定及 监督 体系 。2有专 门人员定 期对医师处 方是否优 先合理使 用基本 药物进行 督查、分 析及 反馈。【】符合 “，并 有主管 职能 部门 定期 对优 先使用 国家 基本 药物 情况 进行总 结分析、 调整 反馈 ， 满足基 本医 疗服 务需 要。1251 按照 国 家基 本药物临 床 应用指 南 和 国 家基 本 药物处 方集 及医 疗机 构 药品使用管理有关规 定 ，规 范医 师处方 行 为，确 保 基 本 药 物 的 优 先合 理使用 。【】符合 “，并1国 家基 本药 品目 录列 入 医院用 药目 录， 有相 应的 采购、 库 存 量。2对享 有基本医 疗服务对象 使用国家 基本药物 （门诊 、住院） 的比例符 合省 卫生行 政部 门的 规定 。126 控 制公 立 医 院特 需服务 规模 。【】1有 控制 公立 医院 特需 服 务规模 措施 与动 态管 理机 制。2特 需服 务规 模占 全院 服 务规模 10%。【】符合 “，并1特 需门 诊量 不超 过专 家 门诊 量 10%。2住 院特 需床 位数 量占 开 放床位 数 7%。1261 控 制 公 立 医院 特 需 服 务 规模。【】符合 “，并1特 需门 诊总 量占 总门 诊 量5% 。2住 院特 需床 位数 量占 开 放床位 数 5%。三、承担 公立医 院 与基层医 疗机构 对 口协作等 政府指 令 性任务评审标 准 评审要 点131 将 对口 支援 县医 院 和乡 镇 卫生 院 （以下 简称 受援医 院） 和支 援社 区卫 生服务 工作 纳入 院长 目 标 责 任制与 医院 年度 工作 计划 ，有实 施 方 案， 专人 负责 。1311 将 对 口 支 援县 医 院 和 乡 镇卫生 院 （以下简 称受 援 医院 及 支援社区 卫生 服 务 工 作 纳入 院 长 目 标 责【】1支 援下 级医 院工 作纳 入 院长 目 标责 任制 管理 ，有 计划和 具体 实施 方案 。2有 专门 部门 和人 员负 责 下级医 院支 援协 调工 作。3针对 受援医院 的需求， 制 订 重点扶 持计划并 组织实 施 ，在一 、二级专 业中 选择 23个重 点， 实施 系 统的技 术指 导、 人才 培养 及管理 帮扶 。54参 与支 援下 级医 院服 务 纳入各 级人 员晋 升考 评内 容。【】符合 “”，并 主管部 门加 强对 口支 援工 作监督 管理 ，尤 其 是医 院 管理 、学 科建 设 、医 疗质 量 与安全 等方 面， 定期 对受 援情况 进行 实地 检查 总结 ，提高 帮扶 效果 。任 制 与 医 院 年 度 工 作计 划 ，有 实施 方案 ，专人 负 责（ ）【】符合 “，并 通过三 年对 口帮 扶， 使受 援县医 院整 体达 到二 级甲 等医院 水平 。原 来受 援医 院 是二级 甲等 医院 的， 通过 帮扶， 其重 点专 科建 设取 得显著 成效 。132承担 政府 分配 的为 社区 、农 村培 养人 才的 指 令性任 务 ，制 定相 关的 制 度 、培训 方案 ，并有 具体 措 施予以 保障 。【】1对政 府指 令的 社区 、农 村人才 培养 任务 ，有 相关 制度和 具体 措施 予 以保 障。2有 每年 为社 区、 农村 培 养人 才 项目 的实 施计 划， 并组织 实 施 。3有“ 医师 晋升 主治 或副 主任医 师职 称前 到农 村累 计服务 一年 ”的 明确 规定 。4到 农村 服务 医师 人数 占 符合 晋 升条 件人 数比 例 60%。【】符合 “，并1主管 职能部门 加强对农村 、社区人 才培养工 作监督 管理，对 培养效果 进行 追踪评 价。2有 完整 的项 目培 养资 料 ，包 括 学员 名单 、授 课课 件、 学 时 、考核 和评 价等。3到 农村 服务 医师 人数 占 符合晋 升条 件人 数比 例 70%。1321承 担 政 府 分 配 的 为 社 区 、农村 培养 人才 的指 令 性任 务 ，制 定 相 关 的 制 度 、培 训方 案 ，并 有 具 体 措施予 以保 障。【】符合 “，并1到 农村 服务 医师 人数 占 符合 晋 升条 件人 数比 例 90%。2有关 人才培养 的 指令性项 目 实施效 果良好， 受训学 员满 意度 高，获得 各级 政府 肯 定或 表扬 、奖 励等 。133 根据 中华 人民 共 和国传 染病 防治 法 和 突发公 共卫 生事 件应 急条 例 等相 关法 律法 规承 担 传 染病的发现 、救 治、 报告 、预防 等任 务。【】1有 专门 部门 依据 法律 法 规和 规 章、 规范 负责 传染 病管理 工作 。2有 指定 人员 负责 传染 病 疫情监 控、 报告 以及 传染 病预防 工作 。3对发 现的法定 传染病患者 、病原携 带者、疑 似患者 的密切接 触者采取 必要 的治疗 和控 制措 施。4对本 单位内被 传染病病原 体污染的 场所、 物 品以及 医疗废物 实施消毒 和无 害化处 置。5有传 染病预检 、分诊制度 ，对传染 病患者、 疑似传 染病患者 应当引导 至相 对隔离 的分 诊点 进行 初诊 。6有 对特 定传 染病 的特 定 人群实 行医 疗救 助的 相关 制度和 保障 措施 。7依 照规 定为 特定 对象 （如结 核 病、 艾滋 病等 ）提 供医疗 救 助 服务 。1331 根据 中 华人 民共和国 传 染病防 治法 和 突发 公 共卫生 事件 应急 条例 等 相 关 法 律 法 规 承担 传 染 病的发现 、救治 、报告 、 预防等 任务 。【】符合 “，并 门诊 、住院 诊疗 信息 登记 完整 ，传染 病报 告 、诊疗 和消毒 隔离 、医疗废 物处 理 规范。【】符合 “，并 主管部 门对 传染 病管 理定 期监督 检查 、总结 分析 ，持续改 进传 染病 管理 ，无 传 染病 漏 报， 无管 理原 因导 致传染 病播 散。134 建 立院 前 急 救与 院内急 诊“ 绿色 通道 ”，有效衔 接的 工作 流程 。【】1有 院前 急救 与院 内急 诊 “绿 色 通道 ”有 效衔 接的 工作流 程。2有 急诊 与住 院连 贯的 医 疗服务 标准 与流 程。3医 院 急诊 护士 与“1 20”急救 人员 、病房 间有 严 格的交 接制 度 、规 范患 者 转 接及工 作记 录。【】符合 “，并1有多 部门、多 科室的协调 机制，保 障多发伤 、复 合 伤、疑难 病例的抢 救治 疗。2有“ 绿色通道 ”病情分级 和危急重 症 优先的 诊治的 相关规定 ，保 证急 诊手 术流程 畅通 ，并 有妥 善处 理如下 患者 的工 作流 程：（1）特殊 人群 ：“三无 ”人员、 可疑 急性 呼吸 道传 染病隔 离者 。（2）特殊 病种 ：严 重创 伤 和急性 冠脉 综合 征及 脑血 管意外 等。（3）群体 性（ 3 人 以上 ）伤、病 、中 毒等 情况 。1341 建 立 院 前 急救 与 院 内 急 诊“ 绿 色通道” 有 效 衔 接的工 作流 程。【】符合 “，并 主 管 职 能 部 门 对 急 诊 绿 色 通 道 实 施 情 况 定 期 督 导 检 查 、持 续改 进 急 诊 抢 救 工 作。135 开 展健 康 教 育与 健康促 进、 健康 咨询 等多 种形式 的公 益性 社会 活动 。【】1有针 对本地区 人群健康状 况特点开 展健康 教 育与健 康促进以 及健康 咨 询等 公益性 活动 。2有 接受 各级 行政 部门 指 令或 医 院自 发组 织的 社会 公益活 动。3医 院有 开展 禁止 吸烟 宣 教和督 查， 全院 各处 设有 醒目统 一的 禁烟 标志 。【】符合 “，并 开展社 区健 康教 育与 健康 促进 ，对 开展 健康 教育 、健康促 进 、健康咨 询等 公 益 性活动 有定 期效 果评 价， 持续改 进。1351 开 展 健 康 教育 与 健 康 促 进 、健康 咨询等多 种形 式 的公益 性社会活 动。【】符合 “，并 医院达 到无 烟医 院标 准。136 在 基本 医 疗 保障 制度框 架内 ，医 院应 建立 与实施 双向 转诊 制度 与相 关服务 流程 。【】 在国 家 医 疗 保险 制度 、新 型农村 合作 医疗 制度 框架 内 ，医 院建 立与 实施 双向转 诊制度 与相 关服 务流 程， 有完 整 的相 关资 料。【】符合 “，并 主管部 门对 双向 转诊 结果 追踪随 访、 总结 分析 及效 果评价 。1361 在国家 医疗 保险 制度 、新 型 农 村 合 作医 疗 制 度 框 架内 ，医 院应建立 与实 施 双 向 转 诊制 度 与 相 关 服 务流程 。【】符合 “，并 转诊单 位间 有定 期的 联席 会制度 ，加 强协 作， 共同 改进双向转 诊工 作。7137 根 据 统 计 法 与 卫生行 政部 门规 定 ，完 成 医院基 本运 行状 况 、医 疗 技术 、诊疗 信息和 临床 用 药 监测信息等 相关 数据 报送 工作， 数据 真实 可靠 。【】1有向 卫生行政 部门报送的 数据与其 他信息的 制度与 流程 ，按 规定完成 医院 基本运 行状 况、 医疗 技术 、诊疗 信息 和临 床用 药等 相关信 息报 送工 作。2有 保证 信息 真实 、可 靠 、完整 的具 体核 查措 施。【】符合 “，并 落实信 息报 送前 的审 核程 序， 实 行信息报 告问 责制 。1371 根据 统计 法 与卫生 行 政部门 规定 ，完成医院 基 本运行 状况 、医疗技 术、 诊 疗 信 息 和 临 床用 药 监 测 信 息 等 相 关数 据 报 送 工作， 数据 真实 可靠 。【】符合 “，并1当 地卫 生行 政或 统计 部 门提供 信息 显示 ，近 三年 内：（1）未发 生统 计数 据上 报 信息错 误。（2）未出 现瞒 报或 报送 虚 假数据 现象 。四、应急 管理评审标 准 评审要 点141 遵守 国家 法律 、法 规 ，严格 执行 各级 政府 制 定的应 急 预 案 。服 从指 挥 ，承担突 发公 共事 件的 紧 急 医疗救 援任 务和 配合 突发 公共卫 生事 件防 控工 作。【】1各 级各 类人 员了 解国 家 有关 法 律 、法规 和各 级政 府制定 的 应 急预 案的 内容 。2医 院明 确在 应对 突发 事 件中应 发挥 的功 能和 承担 的任务 。3根 据卫 生行 政部 门指 令 承担突 发公 共事 件的 医疗 救援。4根 据卫 生行 政部 门指 令 承担突 发公 共卫 生事 件防 控工作 。5有 完备 的应 急响 应机 制 。【】符合 “，并1有 主管 职能 部门 负责 应 急管 理 工作 ，相 关人 员熟 悉应急 预案 以及 医院 的执 行流程 。2有 参与 突发 事件 医疗 救 援和突 发公 共卫 生事 件防 控工作 的完 整资 料。1411 遵守国 家法 律 、法 规 ，严 格执行 各级 政府制定 的 应急预 案 承 担突发公 共 事件的 医疗 救援和突 发 公共卫 生事 件防控工 作 。【】符合 “，并 对参与 的每 一例 医疗 救援 或防控 工作 均有 总结 分析 ，持续 改进应急 管理 工 作 。142 加强 领导 ，成立 医 院应急 工作 领导 小组 ，建 立医院 应 急 指挥 系统 ，落 实责任 ，建立 并不 断完 善 医 院应急 管理 的机 制。1421 建立健 全医 院应 急管 理 组织和 应急 指挥 系统 ，负 责医院 应急 管理 工作 。（）【】1有 医院 应急 工作 领导 小 组， 负 责医 院应 急管 理。2有 医院 应急 指挥 系统 ，院长是 医院 应急 管理 的第 一责任 人。3主 管职 能部 门负 责日 常 应急管 理工 作。4有 各部 门、 各科 室负 责 人在 应 急工 作中 的具 体职 责与任 务。5医 院总 值班 有应 急管 理 的明确 职责 和流 程。6有 应急 队伍 ，人 员构 成 合理 ，职责 明确 。7相 关人 员知 晓本 部门 、本岗 位 的履 职要 求。【】符合 “，并1有 院内 、外 和院 内各 部 门、各 科室 间的 协调 机制 ，有 明 确 的 协调 部门 和协 调人。2有 信息 报告 和信 息发 布 相关制 度。3应 急 队伍 组成 垂直 和水 平关系 明晰 ，跨度 合理 ，覆盖应 急反 应的 各个 方面 ， 确保应 急行 动的 协调 和高 效，能 够得 到后 勤系 统和 医学装 备部 门的 支持 。【】符合 “，并1有 应急 演练 或应 急实 践 总结分 析， 对应 急指 挥系 统的效 能进 行评 价， 持续 改进应 急管 理工 作。2有 新闻 发言 人制 度， 根 据法 律 法规 和有 关部 门授 权履行 信息 发布 。143 明 确医 院 需 要应 对的主 要突 发事 件策 略， 制定和 完善 各类 应急 预案 ，提高 快速 反应 能力 。【】 组 织 有 关 人 员 对 医 院 面 临 的 各 种 潜 在 危 害 加 以 识 别 ，进 行 风 险 评 估 和 分类 排 序，明 确 应 对的 重点 。【】符合 “，并 有灾害 脆弱 性分 析报 告 ，对突发 事件 可能 造成 的影 响以及 医院 的承 受能 力进 行 系统分 析， 提出 加强 医院 应急管 理的 措施 。1431 开展灾 害脆 弱性 分析 明 确医院 需要 应对 的主 要 突发事 件及 应对 策略 。（）【】符合 “，并 定期 进 行灾 害脆 弱性 分析 ，对 应对 的重 点进 行调 整 ，对 相应 预案进行 修订 ，并 开展再 培训 与教 育。【】1根 据灾 害脆 弱性 分析 的 结果制 订各 种专 项预 案， 明确应 对不 同突 发公 共事 件的标 准操 作程 序。2制 订医 院应 对各 类突 发 事件的 总体 预案 和部 门预 案， 明 确在 应急 状态 下各个部门 的责 任和 各级 各类 人员的 职责 以及 应急 反应 行动的 程序 。3有 节 假日 及夜 间应 急相 关工作 预案 ，配备 充分 的 应急处 理 资 源 ，包 括人 员、 应急物 资、 应急 通讯 工具 等。【】符合 “，并 编制医 院应 急预 案手 册 ，方便员 工随 时查 阅， 各部 门各级 各类 人员 知晓 本部 门 和本岗 位相 关职 责与 流程 。1432编制各 类应 急预 案 （ ）【】符合 “，并 定期 并 及时 修订 总体 预案 和专项 预案 ，持 续 完 善。144 开 展应 急 培 训和 演练， 提高 各级 、各 类人 员的应 急素 质和 医院 的整 体应急 能力 。【】1医 院有 安全 知识 及应 急 技能培 训及 考核 计划 ，定 期对各 级各 类人 员进 行应 急相关 法律 、法 规、 预案 及应急 知识 、技 能和 能力 的培训 ，组 织考 核 。2各 科室 、部 门每 年至 少 组织 一 次系 统的 防灾 训练 。3开 展各 类突 发事 件的 总 体预案 和专 项预 案应 急演 练。1441 开展全 员应 急培 训和 演 练 ，提 高各 级 、各类人 员 的应急 素质 和医院的 整 体应急 能力 。【】符合 “，并1培 训考 核的 内容 涵盖 了 本地区 、本 院需 要应 对的 主要公 共突 发事 件。92相 关人 员掌 握主 要应 急 技能和 防灾 技能 。3有 应对 重大 突发 事件 的 医院内 、外 联合 应急 演练 。4有 应对 突发 大规 模传 染 病爆发 等突 发公 共卫 生事 件的综 合演 练。【】符合 “，并 应急预 案与 流程 的员 工知晓率达 到 100%。【】1有 停电 的医 院总 体预 案 和主要 部门 应急 预案 。2明 确应 急供 电的 范围 、实施 应 急供 电的 演练 ，确 保手术 室 、等 主要 场所应 急用 电。3配 备充 分的 应急 设施 ，如各 个 病区 都设 置有 应急 用照明 灯。4员 工都 应知 晓停 电时 的 对策程 序。【】符合 “，并1对 本院 备置 的应 急发 电 装置与 线路 要定 期进 行检 查维护 和带 负荷 试验 ，并 有记录 。2对 突发 火灾 、雷 击、 风 灾、水 灾造 成的 停电 有应 急措施 。3定期 检查接地 系统，对手 术室、 、医 技科室 大型设备 、计算机 网络 系统等 重要 部门 的接 地有 常规维 护记 录。1442 医院有 停电事件 的应 急 对策。【】符合 “，并1供 电部 门 24小时 值班 制，有 完整 的交 接班 记录 。2有 停电 及应 急处 理的 完 整记录 ，记 录时 间精 确到 分，有 处 理 人员 的签 名。3有 主管 职能 部门 的督 导 检查和 持续 改进 资料 。145 合 理进 行 应 急物 资和设 备的 储备 。【】1有 应急 物资 和设 备的 储 备计划 。2有 应急 物资 和设 备的 管 理制度 、审 批程 序。3有 必备 物资 储备 目录 ，有应 急 物资 和设 备的 使用 登记。【】符合 “，并1应 急物 资和 设备 有定 期 维护， 确保 效期 ，自 查有 记录。2现 库存 的储 备物 资与 目 录相符 ，有 适量 的药 品器 材、生 命 复 苏设 备、 消毒 药品器 材与 防护 用品 ，有 水与食 品的 储备 。3有 主管 职能 部门 监管 记 录。1451 制订应 急物 资和 设备 储 备计划 ，且有 严格 的管 理 制度及 审批 程序 ，有适 量 应急物 资储 备 ，有 应对 应 急物资 设备 短缺 的紧 急 供应渠 道。【】符合 “，并 与供应 商之 间有 应急 物资 和设备 紧急 供应 的协 议。五、临床 医学教 育评审标 准 评审要 点151 教 学师 资 、设备 设施符 合医 学院 校教 育的 要求。1511教学师 资 设 备设 施符 合【】 医院 具 有 能 够承 担医 学院 校教学 的教 学师 资、 设备 设 施， 符合 教育 部对 三级医院的教 学要 求。【】符合 “，并 具备参 与或 承担 高等 学校 教材 （教科 书） 编撰 工作 能力， 并已 出版 ，或 被指 定 为省级 临床 专科 技术 培训 中心或 基地 。医学院 校教 育要 求 承 担 研究生 学历 教育 具备 研 究生学 位授 权点 。【】符合 “，并1为 国家 级临 床专 科技 术 培训中 心或 基地 。2能 够独 立承 担研 究生 学 历教育 ，有 研究 生学 位授 权点， 并 已 有毕 业学 员。152 承 担本 科 及 以上 医学生 的临 床教 学和 实习 任务。【】1完 成本 科及 以上 临床 教 学工 作 ，通 过历 次教 学评 估。2有 支持 教学 规划 ，资 金 投入 和 保障 制度 。3有 专门 部门 和专 职人 员 负责教 学管 理工 作。4有 相应 专业 教研 组或 办 公室， 有专 （兼 ）职 教师 。5有 年度 培养 本科 生及 以 上的专 业、 数量 等相 关资 料。【】符合 “，并1对 所承 担的 教学 工作 有 质量监 控和 持续 改进 ，有 可追溯 的记 录。2为 大学 附属 医院 或教 学 医院， 并承 担连 续 5届本 科医学 教育 工作 。3独 立承 担硕 士研 究生 教 育。1521 承 担 本 科 及以 上 医 学 生 的临床 教学和实 习任 务 。【】符合 “，并 独立承 担博士研 究生 教育 。153 承 担住 院 医 师规 范化培 训和 县级 医院 骨干 医师培 训 任 务。【】1有住 院医师规 范化培训、 县级医院 骨干医师 培训实 施方案， 提供相应 培训 条件及 资金 支持 。2有 专职 人员 负责 培训 工 作。【】符合 “，并1有 主管 职能 部门 和专 人 负责对 培训 工作 定期 督查 、督 教 。2为 省级 卫生 行政 部分 批 准的住 院医 生规 范化 培训 基地。3有 年度 承担 住院 医师 规 范化培 训的 学科 、数 量及 档案管 理等 相关 资料 。1531 承 担 住 院 医师 规 范 化 培 训 和 县 级医 院 骨 干 医 师 培养任务。【】符合 “，并1能 够承 担同 级（ 三级 ）医院卫 生技 术人 员专 业培 训任务 。2有 住 院医 师规 范化 培训 、县 医院 骨干 医师 培养 情 况的追 踪 随 访 、总 结评 价， 持续改 进培 训工 作。154 开 展继 续 医 学教 育工作 情况 。1541开展继 续医 学教 育工 作 。【】1有继 续医学教 育管理组织 ，管理制 度和继续 教医学 育规划、 实施方案 ，提 供培训 条件 及资 金支 持。2有 专门 部门 和专 人对 全 院继续 教育 项目 实施 统一 管理、 质量 监督 。11【】符合 “，并1有 完善 的继 续医 学教 育 学分管 理档 案。2有 继续 医学 教育 与员 工 定期考 核、 晋职 晋升 挂钩 。3继 续医 学教 育学 分完 成 率90 %。4每 年承 担省 级继 续医 学 教育项 目 5 个 。【】符合 “，并1继 续医 学教 育学 分完 成 率95 %。2每 年承 担国 家级 继续 医 学教育 项目 5个。155 指 导和 培 训 下级 医院卫 生技 术人 员提 高诊 疗水平 ，推 广适 宜卫 生技 术。【】1有承 担指导和 培训下级医 院卫生技 术人员 提 高诊疗 水平 的相 关规划、 实施 方案， 提 供 培训 条件 及资 金支 持 。2有 指定 部门 和人 员对 培 训项目 实施 统一 管理 、质 量监督 。3有 年度 下级 医院 进修 医 务人员 数量 、学 科等 相关 资料。【】符合 “，并1选派 医务人员 、管理人员 参与 支援 农村、 支 援西部 及社区 工 作，指导 下级 医院和 培养 卫生 技术 人员 。2有 选派 援助 人员 名单 、学科 及 援助 项目 等相 关资 料。1551 指导和 培训 下级 医院 卫 生技术 人员 提高 诊疗 水 平，推 广适 宜卫生技 术 。【】符合 “”，并1有 推广 适宜 卫生 技术 项 目及效 果评 价。2对 援助 工作 有监 管， 有 追踪 、有评 估与 持续 改进 。六、科研 及其成 果 推广评审标 准 评审要 点161 有 鼓励 医 务 人员 参与科 研工 作的 制度 和办 法，并 提供 适当 的经 费、 条件与 设施 。【】1有 科研 工作 管理 制度 。2有 鼓励 医务 人员 参与 科 研工作 的具 体措 施。3有 科研 经费 支持 及相 应 的科研 条件 与设 施。4有 专门 部门 和人 员对 医 务人员 参与 科研 工作 进行 管理。【】符合 “，并1有 省级 的重 点学 科或 省 级重点 实验 室。2医 院设 立科 研支 持基 金 和鼓 励 性科 研的 经费 相关 资料。3对 科研 工作 有监 管， 有 追踪 、有评 估与 持续 改进 ，有 记 录 。1611 有 鼓 励 医 务人 员 参 与 科 研工作 的制度和 办法 ，并 提供 适 当的经费 、条 件与 设 施。【】符合 “，并1有 国家 级的 重点 学科 或 国家 级 重点 实验 室或 国家 药物临 床试 验机 构。2医 院年 度科 研经 费与 医 院总体 收入 增长 同步 。162 承 担各 级 各 类科 研项目 ，获 得院 内外 经费 ，开 展 临床 与基 础相 结合 的研究 工作 ，并 取得 成效 。【】1有 近 5年来 承担 各级 各 类科研 项目 、科 研经 费及 科研成 果 的 相关 资料 。2有 科研成 果 （专利 数量 、统 计 源期 刊发 表文 章数 量、 省 级或 以上 获奖 励数 量）与 医院 开放 床位 比例