一起皮肤炭疽爆发的案例分析

一起皮肤炭疽爆发的案例分析（ 教 师 版 ）第 一 部 分 背 景2005 年 7 月 9 日上午 9 点 38 分，市疾病预防控制中心接到 B 县疾病预防控制中心疫情报告电话：B 县牌楼乡红砬子村 2 组村民 3 人疑似皮肤炭疽，现已将病人在牌楼乡卫生院隔离治疗。接到报告后，市疾病预防控制中心及时向市卫生局汇报，市卫生局领导非常重视，市疾病预防控制中心立即组成应急调查小组前往疫区核实疫情，进行调查处理，并将初步调查情况，迅速上报省CDC，省 CDC 于 7 月 10 日下午 7 点派专家连夜赶赴疫区协助处理。问题 1：你作为疫情值班人员接到电话报告后需要了解哪些内容？参考答案：了解发病时间、地点、人数、波及范围、主要 临床表现、 联系方式、联系人、已采取的措施及效果如何等。问题 2：这是一起爆发疫情吗？出发前要做好哪些准备？参考答案：疾病流行强度：1 散发：发病率呈历年一般水平，各病例 间在发病时间和地点方面无明 显联系。2 暴发：指在一个局部地区或集体单位中，短 时间内突然有很多相同的病人出 现， 这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同 时出现 在该病的最长潜伏期内。3 流行：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平。根据该事件以下几个特点：1 病例发生在共同参加过某户病死牛的剥皮的活动特定人群中，病例在发病前 1-2 天均有参加过病死牛的剥皮的活动，有 共同的暴露史 ；2 两天内发现了 3 例 疑似皮肤炭疽 病人；3 3 例病人均在剥病死牛皮后 5-6 天发病，在炭疽的 最 长 潜伏期 (14 天 )内 。因此，可以认为出现了疑似皮肤炭疽暴 发。出发前的准备：1、报告单位的名称、地址、联系人及电话号码；2、炭疽的个案调查表、 炭疽防治手册；3、采样箱和相关试剂；4、适当的消毒药物、器械、消毒时的防护用品；5、通讯工具（手机）、交通工具（联系好车）；6、差旅费等。2问题 3：现场调查的主要工作步骤有哪些？参考答案：1、 现场准备2、 核实诊断；3、 确定暴发的存在；4、 建立病例定义5、 系统地收集病例，并列出一 览表；6、 开展描述流行病学分析；提出假设；7、 验证假设；8、 如果必要，重新考虑/修正假设和进行另外的研究；9、 实施控制和预防措施（越早越好）；10、 书写报告；11、 继续监测以便监控发病趋势和评价预防控制措施。控制措施并不是一定要等到原因查明后才开始实施，应是贯穿于整个调查过程中，并及时根据调查情况做出调整。第 二 部 分 调 查 核 实市疾病预防控制中心立即派出由流行病学、检验、消毒专业人员组成的调查组前往 B 县进行调查。经了解：一、病例发病及诊疗情况2005 年 6 月 28 日，红砬子村村民刘亚为家中饲养的一头母牛因腹胀治疗无效死亡，9 名村民在村后树林内对病牛进行了宰杀，病牛内脏及血液抛弃在树林内，牛肉被该村部分村民及海滨饭店购买，牛皮被该县半截塔镇村民卜某收购。患者刘亚民，男，32 岁，7 月 3 日皮肤损伤 2 处，皮肤损伤部位发痒，并出现水泡，部位在左手小指背侧中部和食指中部，患处高度肿胀（非指凹性水肿） ，中心为黑色结痂，大小为 12 厘米，查体无发热，患侧腋下淋巴结肿大，肝脾未见异常。给予青霉素 480 万，日二次输液治疗。患者王树山，男，51 岁，7 月 2 日，皮肤损伤 2 处，损伤部位为左手手腕部，出现水泡和渗出。7 月 5 日患处中心部位呈现黑色结痂，创面达 1.55 厘米，创面周围有水泡及渗出物，外周呈高出皮肤的红肿，红肿在创面周围蔓延到手指根部和肘部。发病初期有发热，具体体温不详，患侧腋下淋巴结和颌下淋巴结肿大，肝脾未见异常。现给予青霉素 480 万，日二次输液治疗。3患者李总成，男，42 岁，7 月 3 日发病，皮肤损伤部位发痒，并出现水泡，部位在左手中指背侧中部，患处高度肿胀（非指凹性水肿） ，患处高度肿胀（非指凹性水肿） ，皮下呈黑色，大小为 12 厘米，患处顶部有查体无发热，患侧腋下淋巴结肿大，肝脾未见异常。现给予青霉素 480 万，日二次输液治疗。调查组流行病学人员和临床专家仔细询问了 3 例病人的临床表现和流行病学史，同意了 B 县疑似皮肤炭疽的临床诊断。调查组认为：3 例病人为炭疽杆菌感染引起的皮肤炭疽病人。此次疫情为炭疽爆发疫情。二、流行病学调查经调查，该病牛共分割牛肉 110.6 公斤，卖给 29 户居民，1 家饭店，大部分已被村民食用，追回未食用的牛肉和牛肉干 23.5 公斤，该病牛污染的环境波及到 3 个乡 5 个行政村 13 个自然村.。有 126 人先后食用或接触过该牛肉、接触病人、对病人或病牛进行诊疗，其中发病 3 人，储存牛肉 7 人，进食牛肉、牛骨 75 人，兽医 1 人，屠宰病牛 5人，协助屠宰并洗切、进食牛肉 4 人，洗切并进食牛肉 16 人，销售储存牛皮 3人，病人的密切接触者 9 人，对病人进行诊疗防护不当的医护人员 9 人。四、病原学检验疾病预防控制机构人员分别于 7 月 11 日和 7 月 14 日采集病人皮肤破损部位分泌物、病死牛肉、牛皮、屠宰现场被污染土壤、菜板涂抹物、病人血样和粪便等 16 份样品进行检验。其检验结果如下：病人血清用免疫胶体金法（ICA）和免疫荧光法（IF）测定，3 名病例炭疽病菌病诊断均为阳性；病死牛肉、屠宰现场被污染土壤等样品经培养，检测到炭疽杆菌；牛皮 Ascoli 氏沉淀试验阳性。问题 4：皮肤炭疽的确诊和疑似诊断标准是什么？炭疽的传播途径？现场采集标本的原则？参考答案：中华人民共和国传染病防治法的诊断标准 一、疑似病例： 1.皮肤炭疽：不明原因引起的皮肤局部出现红斑水疱，继而呈溃疡和黑痂及周围组织的广泛无痛性非凹陷性水肿。 2.肺炭疽：不明原因引起的寒战、发热、呼吸困难、气急、紫绀、咳嗽、咯血样痰、胸痛、休克。 3.肠炭疽：不明原因引起的急性胃肠炎，呕吐物及粪便为血性。 4二、确诊病例 1、病前半月内有牛、马、羊等牲畜及其污染物、排泄物频繁接触史，或接触死家畜及其污染物，剥死畜皮，食死畜肉，或从事皮毛加工、屠宰及兽医； 2、从病人的分泌物、呕吐物、粪、痰、血液及 脑脊液涂片 检查到革兰氏阳性两端平齐的大肠杆菌或分离到炭疽杆菌； 3、血清特异性抗体阳性（菌苗接种除外）。 临床诊断：疑似病例加 1 实验诊断：疑似病例加 2 或 3 炭疽的传播途径？参考答案：传播途径 人感染炭疽杆菌主要通 过工业和农业两种方式。接触感染是本病流行的主要途径。皮肤直接接触病畜及其皮毛最易受染，吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类，可分别发生肺炭疽、肠炭疽。应用未消毒的毛刷，或被带菌的昆虫叮咬，偶也可致病。现场采集标本的原则？参考答案：采取标本时必须遵循的两条原则1、尽可能在抗生素治疗开始前采取 标本。2、除必要时并在具备操作病毒 细菌条件的实验室内，不得用解剖的方式获取标本。所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得。问题 5：此次爆发疫情调查中，病例和接触者的定义是什么？参考答案：流行病学史发病前 14 日内接触过可疑的病、死动物，病人在面、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出 现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周 围皮肤发红， 肿胀 ，疼痛不显著。引流该部位的淋巴结肿大且常化脓，伴有发热 、头痛、关节痛等。所有接触者 14 日内接触过可疑的病、死 动物或其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品；接触过疑似炭疽动物皮毛等。问题 6：目前需要采取哪些控制措施？调查组下一步该做什么？参考答案：1、对 3 例病人在乡卫生院进行就地隔离治 疗直至痊愈出院，制订了病房的隔离消毒制度，由卫生院派专人在作好防 护的前提下对病人和病房进 行管理。2、划定疫点、疫区，限制牲畜及其他动物进出， 对过往车辆进行消毒，取消集市活 动，疫区内人员可进行生产活动，但人 员间应减少往来，疫点内人员进行严格隔离观察，限制其外出活动。3、 对宰 杀病牛的场地及饲养场所起土 20 厘米，用 20%漂白粉乳液与污物充分混合后，深埋，原地垫上新土，进行卫生消毒处理。病牛肉、牛皮、牛骨、内脏和被污染的食品在卫生监督人员的监督下进行封存，焚 烧处理。 对其它污染场所，对切肉的菜板、刀具、盛肉的容器、洗肉水污染的地面等，用 20%漂白粉乳液消毒处理。4、对 126 名密切接触者，自最后接触之日起 进行医学观察 14 天，污染的环境和物品进5行随时消毒。调查组下一步工作： 调查组深入波及到的乡镇及病牛饲养户反复宣传传染病防治法以及炭疽防治工作的重要意义，使病牛饲养户充分 认识到提供接触者和购买牛肉的名 单的急迫性。 调查组采取：1、追踪接触者。通过自己回忆、 亲戚回忆、接触者相互回 忆等陆续提供接触者的名单。2、追查牛肉、牛皮去向并销毁。3、对疫区健康人群进行监测。第三部分 搜寻病人、接触调查组向病牛饲养户反复宣传传染病防治法以及炭疽防治工作的重要意义，使病牛饲养户充分认识到提供接触者和购买牛肉的名单的急迫性。在调查组的启发下，采取：1、自己回忆；2、亲戚回忆；3、接触者相互回忆；陆续提供了 126 名接触者的名单。县疾病预防控制中心立即对外乡镇的接触者开展调查。采用统一的调查表，3 个乡镇累计调查了 126 名接触者（接触牛肉、皮毛） ，发现疑似病人 3 例，确定了涉及 3 个乡镇的约 78 个疫点。126 名接触者名单如下：接触方式 人数储存牛肉 7进食牛骨、牛肉 6进食牛肉 67进食牛骨 2兽医 1屠宰病牛 2洗切、进食牛肉、观看屠宰 1洗切进食牛骨 2洗切进食牛肉 11洗切进食牛肉、牛骨 1洗切牛肉 2销售、储存牛皮 3协助 屠宰、洗切、进食牛肉 1协助屠宰 1协助屠宰、进食牛肉 1与病人密切接触 8与病人密切接触、洗切牛肉 16诊疗活动 9合计 126问题 8：对如此多的接触者，你如何采取隔离措施？隔离观察包括哪些内容？参考答案：对所有的接触者采取居家隔离观察措施，隔离观察内容包括村医对接触者进行健康监测，每日检测 2 次，及时上报监测情况。由县疾病预防控制中心和乡卫生院每日主动搜索上述人员呼吸道、肠道、皮服破 损情况，并及时上报。确定医学观察期 为 14 天。问题 7：如何寻找到如此多的接触者？ 对外乡镇的接触者，如何开展调查？参考答案：县疾病预防控制中心立即深入外乡镇对接触者开展调查。采用统一的调查表，结果 3 个 乡镇累计调查出 126 名接触者（接触牛肉、皮毛）， 发现疑似病人 3 例，确定了涉及 3 个乡镇 的约 78 个疫点。第四部分 对暴露人员的监测疫情控制后，调查组对本次疫情对暴露人员马艳琴、安立臣的发生腹泻情况进行了更深入地调查。2005 年 7 月 10 日，县疾病预防控制中心在逐户进行调查牌楼乡皮肤炭疽疫情时，发现病牛饲养户李亚为的亲属安立臣购买牛肉 2.15 公斤，立即前往安立臣所住地进行调查:一、家庭成员及卫生状况患者居住于大头山乡大河口村，距牌楼乡卫生院 2.8 公里，家庭卫生状况差。家庭成员为：安树臣，男，43 岁；安立臣，男，38 岁；马艳琴，女，37岁；在御道口牧场做建筑工人，当时已返回家中。女儿安娜，17 岁，在牌楼中学上学； 安然，男，13 岁，就读小学。二、人员发病情况：马艳琴, 2005 年 7 月 9 日晨，在梳头时发现右侧颞顶部少量头发脱落，9日晚出现腹泻，夜间 3-4 次，10 日腹泻 2 次，在未用抗生素的情况下，腹泻停止，无发热。7 月 10 日下午 17 点，县医院专家会诊意见为：根据病人的临床表现、病情进展情况，除外肠炭疽病例。7 月 11 日，省疾病预防控制中心专家在对马艳琴的情况进行察看时，了解到安立臣平时胃肠功能不好，每日腹泻 3-4 次，近 3 日腹泻频繁，日 10 次左右，排泄物为暗绿色，轻度腹痛。7省疾病预防控制中心专家查看 2 例病人后，根据病人有进食炒病死牛肉史，在最长潜伏期内出现胃肠道症状，采集病人排泄物、血液样品送检。同时对病家未消毒菜板进行了采样送检，待实验室检验结果，再做进一步诊断。三、进食情况患者有不吃早餐的习惯,7 月 8 日中午和晚上，因看戏，均在大头山乡政府所在地的小吃部吃豆腐脑油条。7 月 9 日中午吃方便面，晚上未进食，自述没有吃剩饭习惯，吃过自家种的生菜沾酱。四、病死牛肉进食人员情况:6 月 30 日晚,安立臣购买牛肉 8.5 市斤，回家后清洗，由马艳琴炒后，和丈夫安树臣、女儿安娜、儿子安然 5 人共餐。7 月 1 日,车梁沟亲戚张树学到其家走亲戚, 马艳琴再次做了炒牛肉，同餐人员为丈夫安树臣、女儿安娜、儿子安然共 5 人。五、采取的措施1、对安立臣家庭进行消毒，以做饭用菜板、菜刀为重点，开展对可能污染的物品开展消毒工作。2、安排村医对 2 例病人进行健康监测，每日检测 2 次，及时上报病人情况。3、限制疑似病人外出，居家隔离。4、已经查明食用病牛肉的户数为 15 户，人数为 68 人；病人的密切接触者为 21 人。由县疾病预防控制中心和乡卫生院每日主动搜索上述人员呼吸道、肠道、皮服破损情况，并及时上报。确定医学观察期为 14 天。5、由县、乡政府组织人员对环境、皮张和剩余牛肉、下货进行焚烧处理；卫生部门对病家和病人排泄物、分泌物、诊疗废物集中到指定场所做好随时消毒和终末消毒工作。6、由畜牧部门对李亚为家中其余 11 头牛以及该村其它家畜进行检疫及相应处理。第五部分 防制措施落实情况根据疫情发展情况迅速了采取控制措施：一、县、乡成立现场处理应急指挥部，协调各部门做好防控工作。二、根据本地疫情情况划定疫点、疫区，限制牲畜及其他动物进出，对过往车辆进行消毒，取消集市活动，疫区内人员可进行生产活动，但人员间应减8少往来，疫点内人员进行严格隔离观察，限制其外出活动。三、乡党委政府及时向县委、县政府通报情况，乡卫生院每日向县卫生行政部门上报情况，县卫生行政部门和县疾病预防控制部门每日向市卫生局和市疾病预防控制中心报告处理进程。四、针对传染源对 3 例病人在乡卫生院进行就地隔离治疗直至痊愈出院，制订了病房的隔离消毒制度，由卫生院派专人在作好防护的前提下对病人和病房进行管理。五、针对传播途径对疫区进行随时消毒和终末消毒：对宰杀病牛的场地及饲养场所起土 20 厘米，用 20%漂白粉乳液与污物充分混合后，深埋，原地垫上新土，进行卫生消毒处理。病牛肉、牛皮、牛骨、内脏和被污染的食品在卫生监督人员的监督下进行封存，焚烧处理。对其它污染场所，对切肉的菜板、刀具、盛肉的容器、洗肉水污染的地面等，用 20%漂白粉乳液消毒处理。六、针对易感人群1、对 126 名密切接触者，自最后接触之日起进行医学观察 14 天，污染的环境和物品进行随时消毒。2、印制了炭疽防治应知应会和消毒方法宣传单，发放给当地居民，使大家了解炭疽的防治知识，减少恐慌，配合政府做好疫情处理工作。首例病人 7 月 2 日发病，最后 1 例 7 月 8 日住院隔离治疗，以后连续 14 天无新病例出现。问题 9：根据措施落实情况，你认为可以解除疫点管理吗？接触者解除隔离的条件是什么？参考答案：疫点解除管理和接触者解除隔离的条件：1、在疫点内病人移出疫点，在医院或指定地点接受隔离治疗的情况下；2、疫点内接触者从处理之日起，连续 14 天；未出现症状；达到以上 2 个条件，解除疫点管理。问题 10：接触者的隔离方式有那些？各自的优缺点？选择隔离方式的原则？参考答案：接触者的隔离方式有集中隔离和居家隔离两种方式；1、集中隔离观察，优点便于管理；缺点因农村条件限制难以 实现；2、居家隔离观察，优点是不受农村条件限制容易落实；缺点是管理困 难，增加医务人员工作量。9第六部分 对动物间疫情的监测炭疽原发于动物，人间发病多为继发，且人炭疽常伴随动物炭疽的发生，因此，一定要做好动物（主要指家畜）疫情的监测，了解发病情况，检疫情况，掌握疫情动态，采取有效措施进行控制。疫情发生后县畜牧部门对疫情可能波及到的 3 个乡的家畜进行了监测，监测内容包括本年度家畜的饲养方式、人工接种菌苗数、年流入量、年流出量、炭疽发病数、炭疽死亡数、总死亡头数等。根据监测情况畜牧部门采取以下措施：1、在乡政府的安排下，暂停了在牌楼乡所在地进行的集市贸易活动。2、根据本地疫情情况限制牲畜及其他动物进出，取消牲畜贸易活动。3