村卫生室调查表

村卫生室调查表尊敬的乡村医生：您好！本次调查的目的是了解目前村卫生室卫生人力的相关情况，以便为提高农村地区卫生人力的存量和质量，制定 卫生人力资源政策、完善管理制度提供必要的依据。根据中华人民共和国统计法的有关规定，本次调查将信守保密原则，所取得的数据将仅用于汇总分析，调查的信息将不会以任何形式向政府、其他机构及个人透露。非常感谢您填写这份调查表，谢谢合作！XXXXXX（学校名称）机构地址：_省（自治区）_市_县_乡（镇）_村机构全称：_ （医疗机构执业许可证上登记的名称）组织机构代码：-（注：上面代码由调查负责人填写）机构性质：按设置/主办单位分 1 村办 2 乡卫生院设点 3 联合办 4 私人办 9 其他_按行医方式分 1 西医为主 2 中医为主 3 中西医结合法人代表类别 单位负责人类别1 乡村医生 2 村委会主任 3 乡镇卫生院院长 9 其他填表人（签名）：_ 联系电话：_电子信箱地址：_ 填表日期：2012 年_月_日1一、基本情况指标名称 单位 2011 年服务人口数 万人卫生室开业/成立于哪一年 年卫生室房屋建筑面积 m2卫生室有几间房屋 间是否实行乡村卫生服务一体化管理 A 是 B 否是否达到村卫生室建设标准 A 是 B 否是否实行零差率销售基本药物 A 是 B 否配备国家基本药物品种数 种其中：西药 种中成药 种中药 种配备非目录药物的品种数 种其中：西药 种中成药 种中药 种是否有可供村民联系的电话 A 是 B 否二、当前基本公共卫生服务项目开展情况居民健康档案 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展健康教育 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展预防接种 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展传染病防治 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展儿童保健 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展与产妇保健 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展老年人保健 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展慢性病管理 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展重性精神病 A 具体负责 B 配合上级机构 C 没开展三、设备配置（如有，请在 项目前的“”打“”）听诊器 血压计 体温计 吸痰器身高体重计 清创缝合包 出诊箱 便携式高压消毒锅（带压力表）治疗盘 冷藏包（箱） 医用储槽 至少 50 支各种规格一次性注射器有盖方盘 氧气包 开口器 压舌板电针仪 诊查床 观察床 无菌柜健康档案柜 中、西药品柜 桌椅 中药饮片柜（药斗）担架 处置台 有盖污物桶 输液架手电筒 应急照明设施 健康宣传版 地站灯简易呼吸器 止血带 TDP 神灯四、卫生人员数指标名称 单位 2011 年执业医师数 人执业助理医师数 人注册护士数 人乡村医生数 人其中：大专及以上学历 人中专学历及中专水平 人在职培训合格者 人卫生员 人年内培训人次数 人次当年考核合格的乡村医生数 人五、业务工作量指标名称 单位 2011 年诊疗人次数 人次其中：出诊人次数 人次报告疑似传染病例数 例参加乡镇卫生院例会次数 次最近五天的处方数 张其中：采用静脉滴注的处方数 张使用抗生素的处方数（口服和静脉滴注） 张最近五天处方的总金额 元其中：药品费用 元六、收入与支出指标名称 单位 2011 年总收入 元其中：上级补助收入 元