静脉血栓栓塞症的物理预防(ICU)

静脉血栓栓塞症的物理预防静脉血栓栓塞症的物理预防静脉血栓栓塞症（ VTE） 和深静脉血栓形成（ DVT）VTE包括深静脉血栓形成 (DVT)及肺栓塞 (PE)Venous Thromboembolism VTEDeep Vein Thrombosis DVT DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。20%有症状80%没有症状PE症状体征 不具有特异性大多数死于 PE患者在发病 30分钟内死亡 ，可供医疗干预的时间非常有限 。死亡率高！继肿瘤和心肌梗死之后居第三位！好发部位90%多发于下肢VTE发生机制VIRCHOW三要素血流淤滞血管壁损伤血液高凝ICU发生 VTE原因血流淤滞： 长期卧床：衰竭病人卧床时间较长，导致血液流速减慢； 机械通气：改变胸腔内负压状态，静脉回心血量减少，心输出量 减少，血压下降，导致下肢回流障碍，血流缓慢； 腹腔巨大肿瘤、大量腹水：肿瘤科、肝胆科转入 ICU的病人， 腹腔内压增加，血管平滑肌及盆腔静脉受压可引起下肢回流受阻。ICU发生 VTE原因血液高凝： 肿瘤：肿瘤病人其高凝状态是正常人的三倍。在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性 肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤这升高 7倍。1.肿瘤细胞分泌多种活性生物因子如癌促凝物质CP和组织因子 TF,并产生粘液，使血液呈高凝状 态；2.肿瘤细胞与内皮细胞、血小板及单核巨噬细胞等相互上调其凝血活性，致血液高凝状态；ICU发生 VTE原因血液高凝： 化疗，抗肿瘤药物，激素：使抗凝物质减少，如血浆蛋白 C和 S水平可逆性降低，致血液高凝状态。 手术：转入 ICU前有手术史，如果手术损伤血管壁，暴露血管内皮 胶原，促进血小板和凝血因子活化，导致高凝状态；术后补液量不够，血液粘稠度增加，导致高凝状态；ICU发生 VTE原因血液高凝：肾病综合症：转入 ICU的肾病综合征患者 ,1.血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质。当人体大量蛋白尿流失的蛋白超过肝脏合成，就造成了低蛋白血， 从而导致了胶体透压下降，致使血液中的水分外渗到血管外的组织中，就像米粥随着米汤的减少会变粘稠一样，造成有效血液减少，所以会导致高凝状态；ICU发生 VTE原因血液高凝：肾病综合症：转入 ICU的肾病综合征患者 ,2.肾病综合症患者血浆纤维蛋白原合成增加，导致血浆纤维蛋白原水平的增高，纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物增加，致高凝状态；3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，导致高凝状态；4.肾病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形； “ 多发而少见 ” ：高死亡率，高误诊率，高漏诊率 漏误诊率几乎达八成 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防发病率和后果被严重低估ICU发生 VTE原因血管壁损伤： 手术：转入 ICU前有手术史，如果手术直接了损伤血管内皮细胞； 肿瘤：肿瘤科转入 ICU的病人，1.肿瘤细胞膜上产生凝血酶，导致血小板的粘附与聚集，并沉积于血管内皮，导致内皮细胞受损；2.放、化疗：破坏血管内皮细胞的完整性 ; 中心静脉穿刺：直接损伤血管内皮细胞。DVT的高发生率病人分类 DVT发病率重症病人 10-80%内科 10-20% 普通手术 15-40% 妇科大手术 15-40% 泌尿科大手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 中风 20-50% 髋膝关节成形术，髋关节骨折手术 40-60%大创伤 40-80%脊髓损伤 60-80%DVT发病率 ACCP（美国胸科医师学会 ）n RAMP研究 1： 中国内科住院患者超过 2个 VTE危险因素的患者比例达 57.3%，只有20.2%的患者接受了 ACCP指南推荐的预防措施 n 一项多中心、观察性研究，自 2007年 7月到 2008年 6月，从 11个省的 19家医院共纳入 1247例内科住院患者。结果显示 57.3%有超过 2个 VTE危险因素中国住院患者 VTE预防现状接受 ACCP指南推荐的预防措施的比例抗凝药物我国内科 VTE预防的比例低于国际预防比例国际 国内Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.VTE:越来越成为医疗纠纷的重要原因深静脉血栓与肺栓塞VTE预防重要指南NICE英国国家临床医疗质量标准署AAOS美国骨外科医生学会AORN美国手术室注册护士学会ACCP美国胸科医师学会ACOG美国妇产科学会2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 ICU患者深静脉血栓形成预防指南 2015年 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2016年 普通外科围手术期血栓预防和管理指南 将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一政策法规要求预防 三级综合医院评审标准实施细则 医院管理要求预防医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议越来越被重视的 -VTE预防深静脉血栓深静脉血栓防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然深静脉血栓风险因素评估表（全科室）科 室： 床 号： 住 院 号： 患者姓名： 性 别： 年 龄：入院时间： 临床诊断： 评估时间：每个风险因素代表以下分值 （基于 Caprini 模型）1分 2分 3分 5分 年龄 41-60岁 年龄 61-74岁 年龄 75岁及以上 肥胖（ BMI25 ） 肥胖（ BMI 40） 肥胖（ BMI 50） 外科小手术（ 45分钟） 外科大手术（ 2-3小时） 外科大手术（ 3小时） 大手术史 腹腔镜手术（ 45分钟） 本人或家族 DVT/PE病史 择期下肢关节置换 静脉曲张 关节镜手术 D-二聚体 脑卒中 输血 中央静脉置管 凝血因子 V Leiden阳性 髋、骨盆或腿部骨折 口服避孕药或使用雌激素 曾患恶性肿瘤 凝血素 20210A 急性脊髓损伤（瘫痪） 孕期或产后一月妇女 下肢石膏固定 高抗磷脂抗体 多发性创伤 原因不明死胎，习惯性流产 3次 预计卧床时间 72小时 狼疮抗凝因子阳性 异常妊娠 高血清同型半胱氨酸（ HCY） 卧床的内科患者 肝素诱发血小板减少（ HIT） 炎症性肠病史 恶性肿瘤和化疗患者 下肢水肿 肺功能异常， CPOD（ 1个月内） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（ 1个月内） 败血症（ 1个月内） 风险分级及预防手段低危（ 1分） 中危（ 2分） 高危（ 3-4分） 超高危（ 5分及以上） 无需特别措施，术后尽早活动、物理预防 (间歇加压抗栓泵 ) 。 与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防 + 物理预防(间歇加压抗栓泵 )。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防 + 物理预防(间歇加压抗栓泵 )。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防 + 物理预防(间歇加压抗栓泵 )；不能单用物理预防。医师签名 / 日 期 ： 病员或家属签字 / 日 期： 依据： 1.Caprini静脉血栓评分表2.美国胸科医师协会 ACCP9非骨科手术的深静脉血栓 VTE预防3.中华医学会外科学分会深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（ 2012版）4.中华医学会骨科分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（ 2016版）5.中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（ CSCO） 2014-2015年中国肿瘤相中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（ CRPC） 关静脉血栓栓塞症的诊断 中国医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会 与治疗专家共识 6.四川大学华西医院呼吸科静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建