常见心电图诊断-实习生教案之二

常见心电图诊断知识实习生、轮转生、进修生教案五之二广西医科大学三附院 山羊一、教学目的： 通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识二、教学内容： 常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。三、授课时间： 3-4学时 -入科后第二周 1-2天。四、教学形式： 边工作边教学及利用无病人的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中一起在电脑上授课。正常心电图、窦性心律失常、各种早搏及短阵心动过速图解正常心电图：符合窦性心律（ aVR导联 P波倒置， I、 II、 aVF、 V4-V6导联 P波直立） ,心率在60100次 /分之间， P波 时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、 Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变 。窦性心律不齐： 符合窦性心律，相邻 P-P间期差0.12s,不相邻的最大 P-P间期差 0.16s.本图 心率64次 /分，相邻 P-P差0.147s,不相邻 P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。窦性心动过速 ： 符合窦性心律，心房率 100次 /分，称窦性心动过速。 本图 aVR导联 P波倒置， I、 II、 aVF、V4-V6导联 P波直立，符合窦性心律， 心房率 152次 /分，大于 100次 /分，无明显 ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。窦性心动过缓； 符合窦性心律标准，心房率60次 /分。 本图 心房率 55次/分， P-QRS-T等均无明显异常改变。（1mV=5mm）窦房结内游走心律 。 P-P显著不整， P-R间期大于 0.12s， P-P短时 P波稍高， P-P长时 P波稍矮小，同导联 P波仅有电压差异， P波极性未发生明显改变。窦房结至心房游走心律 。 P-P不整， P-R大于 0.12s， III导联 P波由正向逐渐转到正负向， aVL导联由负正双向转为正向， P波极性发生了改变， P-R间期也由 0.14s缩短为 0.10s。 (9岁男孩图 )窦房结至交界区游走心律 。 即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。 本图 II、 III、 aVF导联 P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向 P波 P-R间期大于 0.12s， 倒置 P波 P-R间期小 0.12s。房性早搏： 提前出现的 P-QRS波群， P波与窦性 P波 不同， P-R大于 0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传）， 代偿间歇 不完全（ 配对时间 +代偿间歇2P-P）。 本图可见 2个提前的P-QRS-T波群，前一个 QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现 P波 为主要鉴别点。(可见 代偿间歇 完不完全与窦性心律是否整齐有很大关系 )房性早搏二联律伴差传： 本图每 1个下传的 P-QRS-T波群后有 1个提前的 P-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的 QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。房性早搏三联律： 每 2个窦性下的QRS波后有 1个下传的P-QRS-T波群构成每 3个一组的周期叫房性早搏三联律。受阻性房早搏 :提前出现的 P波，其后无 QRS波，有代偿间歇。 本图 每1个下传的 P-QRS-T波群后有 1个 P波未下传，接着出现 1个交界逸搏构成 交界性逸搏、夺获、受阻性房性早搏三联律 。短阵房性心动过速 2： 1传导： 本图见两阵频率为 205次 /分的连续的 P波 ,每 2个 P波有 1个下传心室，即呈 2： 1下传。前 1个 P波由于落在 T波顶峰之前（前 1心动周期的绝对不应期上） ,故不能下传。（此图的房性 P波在 III导联清晰）短阵多源性房性早搏、短阵房性心动过速： II长条记录心电图见频发提前的 P-QRS-T波群， P波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、 正向顶切迹、正向电压较低平及 倒置等四种以上形态，下传 QRS个别宽大畸形（差传）。室性早搏 （又称室性期前收缩）： 有提前出现的 QRS-T波群，其前无相关 P波， QRS宽大畸形，时限多数大于 0.12s， 代偿间歇完全。本图 可见 3个提前出现的宽大畸形的 QRS波，其前无 P波，其后有逆性 P波，代偿完全， QRS在胸导联呈左束支阻滞图形， II、 III、aVF呈 R型， aVL、 aVR呈 QS型，室性早搏起源于右室流出道。插入性室性早搏： 室性早搏插入在正常 R-R中间，而且每隔一个正常的 R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的 P-R间期稍延长（干扰性 P-R延长）。室性早搏三联律。 每 2个正常 P-QRS波后有 1个室性早搏或每一个正常 P-QRS波后有 2个室性早搏（ 成对室早 ）称为室性早搏三联律。本图为前者。成对室早构成的室性早搏三联律。 本图为每每一个正常 P-QRS波后出现 2个连发的室性早搏。多源性室性早搏： 有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有 2种形态不同、配对不一的室性早搏（分别来自左心室 -左后分支型 与右心室 -右室流出道型 ），前两个连发室早也分别来源于左右心室。多形性室性早搏： 室性早搏 配对时间恒定情况下，同导联室性早搏 QRS形态有两种以上。 本图 室性早搏配对时间恒定为 0.47s， II、 III导联的室性早搏有 Rs、 R型两种形态，呈 R型者电压高矮也不一致。短阵室性心动过速： 此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的 QRS波，其前无 P波，宽大畸形的 QRS波连发 4个构成短阵室速，阵速频率为 125次 /分。阵发性室性心动过速： 心房率 105次 /分，平均心室率 153次 /分， R-R整齐时 P波不清 ,易与室上速伴差传混淆 ,当 R-R不整时 ,看到明显 P波 ,呈房室分离。 QRS时限 0.13s 。 符合分支型室速。（男， 23岁）心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。 A 细颤（ 390次 /分），无完整的 QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于 0.5mV ； B 粗颤（ 350次 /分），表现为不规则的颤动波，电压大于 0.5mV； C 室扑（ 140次 /分），呈典型的正弦波。（一般室颤 250500次 /分，室扑 150250次 /分）。尖端扭转性室速。 又称 “室颤前奏型室速 ”、 “多形性室扑 ”。一般频率 240300次 /分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。 本图 频率约 330 260次 /分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。R-ON-T诱发 尖端扭转性室速。 扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次 /分，前后可见正常下传的 P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置 T波顶点之前（ R-ON-T现象 ）。患者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。交界性早搏： 提前出现的 QRS-T波群 , QRS为室上性（偶伴差传） , 可见其前后无 P波（ 心房与心室同时除极） ，也可前后有逆行性 P-波， P-波在 QRS前时， P- -R间期 0.12s， P-波在 QRS后 R- P- 0.16s ， 代偿间歇多完全。 本图 逆行的 P-波在 QRS波前面， P- -R= 0.10s， QRS为室上性。交界性早搏： 提前出