诊疗操作规范

诊疗操作规范篇一：临床诊疗技术操作常规临床诊疗技术操作常规 01 心肺复苏术 适应证【5 分】 因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱） 禁忌证【5 分】 （1）胸壁开放性损伤。 （2）肋骨骨折。 （3）胸廓畸形或心包填塞。 （4）凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症者。 操作方法【8 分】 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下： （1）证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。 （2 块硬板，尽量减少搬动病人。 （2 分） （2）体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人背后垫一分） （3）畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌） 。有假牙托者取出。 （2 分）分） 分）用按于前额之手的拇指和示（4）人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿） 。 （2 方法：【22 分】 在保持呼吸道通畅的位置下进行;（1 指,捏住病人的鼻翼下端;（1 人的口部完全包住;（2 起为止; （2 分）术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病分）深而快地向病人口内用力吹气,直到病人胸廓向上抬分）一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开、捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;（2 分）吹气频率:12-20 次/min.但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压 15 次，吹气 2 次（15：2） 。双人操作按 5：1 进行。吹气时应停止胸外按压；（3 分）吹气量：一般正常人潮气量 500-600mL。绝不能超过 1200 mL/次，以免引 起肺泡破裂。 （2 分）分） （5）胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 按压部位：胸骨中、下 1/3 交界的正中线上或剑突上处。 （2 按压方法：医师站在一侧，一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂绷直，使肩、肘、腕成一直线，借助于体重和垂直下压，每次按压使胸骨下陷 4-5cm。 （3 分） 按压时应平稳、有规律。 （1 分） 分） 按压频率：80100 次/分，小儿 90100 次/分。（1 按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于；面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 （1 分） 操作过程中不能中断，按压时间停歇时间不能超过10 秒。 （1 分） 02 腹腔穿刺术 适应症【3 分】 （1）抽腹水作化验和病理检查，协助诊断。 （2）大量腹水引起严重胸闷、气短者，适当放液以缓解症状。 （3）行人工气腹作为诊断和治疗手段。 （4）腹腔内注射药物（抗生素、化疗药）以协助治疗。 （5）进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。 准备工作【2 分】 器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药） 。 禁忌症【3 分】 （1）严重肠胀气 （2）妊娠 （3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。 （4）躁动、不能合作或肝性脑病先兆。 操作方法【18 分】 （1）排空尿液，避免损伤膀胱。(1 分) （2）放液前测腹围、脉搏、血压、腹部体征以观察病情。 （2 分） （3）体位选择：平卧或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 （2 分） （4）穿刺点选择：脐和髂前上棘间连线外 1/3 和中1/3 的交点为穿刺点放腹水时一般选择用左侧穿刺点 脐和耻骨联合连线的中点上方 1cm，偏左或右 1 cm 处 若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。 （5 分）（5）常规消毒皮肤、戴无菌手套、铺巾、局麻（须深达腹膜） 。 （5 分） （6）作诊断性抽液时，可用 1718 号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 （3 分） 注意事项【4 分】 （1）肝昏迷者禁放腹水。 （1 理。 （1 分） （2）术中密切观察患者如发现头晕、恶心、心悸、面色苍白等立即停止并作处分） 分） 分） （3）放液不宜太多，一般一次不超过3000ml。 （1（4）进针皮肤皮下错开。 （ （5）无菌操作。 （分） 03 胸膜腔穿刺 适应证【3 分】 （1）诊断性穿刺，以确定积液的性质。 （1 （3）胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 （1 分） 分） （2）穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏有压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 （1 分） 禁忌证【2 分】 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。 操作方法【18 分】 （1）病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 （2 分） （2）穿刺点的定位：胸腔穿刺放液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线 79 肋间。腋后线78 肋间。腋中线 67 肋间腋前线 56 肋间。 （4 另外包裹性胸腔积液可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。 气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第 2肋间或液中线 45 肋间。 （3）穿刺点皮肤常规消毒，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。 （3 分） 分） （4）局部浸润麻醉：以 2ml 注射器抽取 2%普鲁卡因2ml，在穿刺点滴肋骨 上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。 （2 分）（5）穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹） ，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上 50 ml 注射器。由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查首次不超过 600 ml，以后每次不超 1000 ml，术毕拔针，穿刺点覆盖无菌纱，胶布固定，嘱病人静卧休息，并观察病人术后反应及有无并发症。 （7 分） 注意事项【7 分】 （1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 （1 分） （2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。 （1 （3）观察胸膜反应及处理。 （1 分） 分） 分） （4）注意抽液量与做好送胸液检查准备。（1 （5）避免在第 9 肋以下穿刺。 （1 分） （6）恶性胸腔积液的处理（1 分） （7）手中注意无菌操作与防空气进入。 （1 分） 04 骨髓穿刺术 适应证【5 分】 （1）各种白血病诊断。 （1 分） （2）有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血。恶性组织细胞病等血液病的诊断。 （1 分） （3）诊断部分恶性肿瘤。 （1 分） （4）寄生虫病检查。 （1 分） （5）骨髓液的细菌培养。 （1 分） 禁忌证【2 分】 血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。 操作方法【18 分】 （1）穿刺部位定位：髂前上棘后 1-2cm。 （3 （2）病人体位：仰卧位。 （2 分） 分） （3）穿刺部位皮肤消毒、解开穿刺包、戴无菌手套、铺无菌孔巾，穿刺点用 1% 普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。 （3 分）（4）将穿刺针的固定器固定在离针尖 cm 处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。 （4 分） （5）拔出针心接上无菌干燥的 10 ml-20 ml 注射器适当用力抽吸，吸取 ml 左右红色脊髓液作涂片用,如作脊髓液细菌培养则可抽取。若抽不出脊髓液，可放回针心可稍旋转或继续钻入少许,再行抽吸。 （3 分钟后胶布固定。 （3 分） （6）取出骨髓后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺点用消毒纱布按压 1-2 分） 注意事项【5 分】 （1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 （1 分） （2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。 （1 （4）穿刺针的检查。 （1 分） 分） （3）穿刺所用的器械准备：包括骨髓穿刺包、手套、治疗盘等。 （1 分） 分） （5）若骨髓液作细菌培养注意做好培养准备。 （105 腰椎穿刺术 适应证【7 分】 （1）脑和脊髓炎症性病变的诊断。 （1 分） （2）脑和脊髓血管性病变的诊断。 （1 分） （3）区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 （1 分） （4）气脑造影和脊髓腔碘油造影。 （1 分） （5）早期颅内高压的诊断性穿刺。 （1 分） （6）鞘内给药。 （1 分） （7）蛛网膜下腔出血放出少量性脑脊液以缓解症状。（1 分） 禁忌证【3 分】 （1）颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。（1 （2）脑疝或疑有脑疝者。 （1 分） 分） 分） （3）腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 （1 操作方法：【17 分】 （1）体位选择：取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。 （2 分） 篇二：医护人员诊疗操作规范性医护人员诊疗操作规范性 一认真负责的诊治每一位患者。 二认真书写好门诊病例、处方、执行首诊负责制。 三遇专科性强、病情复杂的病例，及时予以转诊。 四急、危重症患者，开展站前救护，同时积极协助家属转诊。 五对传染病患者和可以传染病的患者及时转诊，并报告法定机构。 六对社区内居民要求急诊，应及时、妥的解决。 七做好消毒隔离工作，严格执行无菌操作常规，保持诊疗环境卫生整洁。 八做好各种统计工作，按时上报。 篇三：常见诊疗技术操作与急救诊疗规范常见诊疗技术操作规范与急救诊疗常规 胸腔穿刺术 【适应症】 1诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2穿刺抽液或抽气以减轻肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 【禁忌症】 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者慎用。 【准备工作】 1向病人说明穿刺的目的，清除顾虑及精神紧张。 2有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。 3器械准备：胸腔穿刺包、手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药） ，椅子痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需的药物。 【操作方法】 1病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂置于枕部。 2穿刺点定位： 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可作标记，常选择：肩胛下角线 7-9肋间；腋后线 7-8 肋间；腋中线 6-7 肋间；腋前线5-6 肋间。 包裹性胸腔积液，可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第 2肋间或腋中线 4-5 肋间。 3消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。 4局部麻醉：以 2ml 注射器抽取 2%普鲁卡因 2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。5穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹） ，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上 50ml 注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧橡皮胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml。 6术后处理： 抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。 腹腔穿刺术 腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。故分为诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔 【适应证】1抽取胸腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。 2对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。一般每次放液不超过 30006000ml。 3腹腔内注射药物，以协助治疗。 4行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌证】 1因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 2有肝性脑病先兆、巨大卵巢囊肿者。 3有严重电解质紊乱者紧急大量放腹水。 4严重肠胀气。 5妊娠。 【术前准备】 1与病人或家属签定知情同意书。做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。术前病人需排尿，以免穿刺膀胱。 2核对病人姓名。测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。 3术者、助手洗手。戴好帽子、口罩。 4器材：胸（腹）腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、胶布、盛器、量杯、2%利多卡因、500ml 生理盐水、腹腔内注射所需药品、多头腹带、靠背椅等。注意检查腹腔穿刺包是否失效。 【操作方法】 1取平卧位、半卧位或侧卧位；或坐在靠背椅上。如放腹水、背部先垫好腹带。 2穿刺点：多选在左下腹（相当于反麦氏点） 、左侧腹或右侧腹，具体定位： （1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 焦点，此处不易损伤腹壁动脉； （2）脐与耻骨联合连线中点上方 10cm、偏左或偏右 115cm 处，此处无重要器官且易愈合； （3）侧卧位，在脐水平线与腋前中线相交处，此处常用于诊断性穿刺； （4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在 B 超指导下定位穿刺。 3病人向穿刺侧卧 5 分钟，在穿刺部位局部消毒（自内向外，消毒范围直径约 15cm）后，助手协助术者打开腹穿包；术者戴无菌手套，检查腹腔穿刺包物品是否齐全和指示卡是否变色（呈黑色） 。铺无菌孔巾。自皮肤至腹膜壁层以 2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。穿刺者左手固定腹壁，右手持穿刺针向腹壁穿刺，经腹膜时有突破感，回抽穿刺针可抽得腹腔内液体。 4观察液体性状，如：血液、脓液、消化液、混浊腹水、胆汁、尿液等，并将抽出液送检验，退出穿刺针，局部消毒后覆盖敷料；需放腹水，则应选用套管针，用套管针刺入腹腔置管抽取腹水。 5术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。再次测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。 【注意事项】 1腹腔穿刺时应避免损伤腹腔内肠管和其他内脏：肠梗阻病人不可进行腹腔穿刺；不在手术切口瘢痕及附近处进行穿刺，以免损伤与切口粘连的肠管；穿刺点多不选中腹部和上 2在腹壁进针时应迅速进入皮肤，在接近腹膜时应缓慢。3放腹水时应速度均匀、缓慢、避免过多过快，以免造成腹内压迅速下降，膈下移从而影响病人的呼吸和循环。肝硬化患者一次放液一般不超过 300ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。 4当改变穿刺方向时，应将针退至皮下再改变方向进针，不可在腹腔改变穿刺方向。 5当穿刺到大量的胆汁或消化道内容物时，应迅速退出穿刺针，判断是胃肠道穿孔还是穿刺针进入胃肠道；当穿刺出全血时，应迅速退出穿刺针，若血液迅速凝固提示穿刺针进入血管，若不凝固提示腹腔内脏损伤出血。 6术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 7术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在助手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘帖。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 8注意无菌操作，以防止腹腔感染。 心包穿刺术 用空心针穿人心包腔，抽取心包腔内液体，判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。【适应证】 1心包炎伴积液需确定病因者。 2大量积液有心包填塞症状者。 3心包腔注射药物进行治疗者。 4炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。 【禁忌证】 以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。 【操作方法】 术前对患者询问病史、体格检查、心电图、X 线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位、进针方向与深度。向患者及家属告知病情、心包穿刺的意义及可能出现的并发症，并签定知情同意书。器械与药物：无菌心包穿刺包、消毒手套、量筒、容器、12普鲁卡因及需用的药物等。焦虑者，给予镇静剂，必要时可肌注或静注阿托品(青光眼、心动过速勿用)，以防穿刺时发生血管迷走神经反射，引起心动过缓或低血压，备用心电图机、抢救药品、心脏除颤器和人工呼吸器。 1体位 根据病情取坐位或半坐位。 2 穿刺部位 （1）胸骨下穿刺 取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。 穿刺方向与腹前壁成 450 角，针刺向上、后、中。 缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉。 （2）心前区穿刺于左第 5 或第 6 肋间隙，心浊音界内侧 2 cm，针自下向上、后方刺人心包腔。进针时边进边吸，吸出液体时即把针头固定好，以避免触及心肌或损伤冠状动脉。 3操作步骤 皮肤常规消毒、麻醉，穿刺前检查器械是否正常完好，针头、空针及乳 胶管是否通畅。持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。当刺人心包腔时，感到阻力突然消失，即固定针头，助手协助抽液，缓慢抽吸，记下取液量，直至将心包腔内液体基本抽尽。术毕拔出针后，盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。 抽出液体根据需要分别作细菌学、生物化学、细胞学检查。 【注意事项】 1严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验的医师操怍或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。 2术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选择液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。 3术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定 10 mg与可待因。 4麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。 5抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过 500ml。为减轻急性心包填塞症状，可抽 5001000ml，抽液时过多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。抽液过程中密切观察患者脉搏、呼吸及一般情况。如患者感觉不适或有咳嗽时，应停止抽液。如抽出血液，应立即拔出针头。 6术后静卧，每半小时测 1 次脉搏、血压，共 4 次，以后 1 次h，共观察 24h。 腰椎穿刺术 【适应症】 1脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2脑和脊髓血管性病变的诊断。 3区别阻塞性有非阻塞性脊髓病变。 4气脑造影和脊髓腔碘酒造影。 5早期颅高压的诊断性穿刺。 6鞘内给药。 7蛛网膜下腔出血出少量血性脑脊液以缓解症状。 【禁忌症】 1颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。 2脑疝或疑有脑疝者。 3腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 【准备工作】 器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压带、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因） ，需作培养者，准备培养基。 【操作方法】 1病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颅向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。 2定穿刺点：通常选用腰椎 3-4 间隙，并做好标记。3自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。 4在穿刺点用 2%的普鲁卡因做局部麻醉。 5术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少