中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南ppt课件

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会骨科大手术概念u本指南中 “骨科大手术 ”特指u人工髋关节置换术u人工膝关节置换术u髋部周围骨折手术。深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT)u指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。u好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端 DVT,前者位于腘静脉或以上部位 ,后者位于腘静脉以下。下肢近端 DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。肺栓塞静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism， VTE)深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis， DVT)肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism， PTE)u VTE = DVT + PTEu DVT与 PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念骨科大手术后 VTE发生率较高术式 DVT (%) PE (%)总发生率 近端发生率 总发生率 致命性 %THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5参考文献 : 静脉血栓栓塞 （ VTE， venous thromboembolism） 的预防，第 8版 ACCP指南 . Chest 2008; 133:381-453 该人群处于 VTE极高危状态 国外常规血栓预防 20余年亚洲骨科大手术后 DVT发病率u 02-0703-03 亚洲 19个中心 407例患者 THR175例（ 43.0%） TKR136例（ 33.4%）髋部骨折手术 96例（ 23.6%）其中 278例（ 77.6%）静脉造影u 入选中心中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国u 结果 120例患者 （ 43.2%） 发生 DVTAIDA研究国内u 邱贵兴等报道 THA及 TKA术后 DVT发生率LMWH预防 组 11.8% (8/68)未预防 组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有 统计学意义 (P0.05)u 余楠生等报道髋关节置换术后 DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后 DVT发生率 58.2% (109/187) VTE危险因素继发性危险因素u包括手术、创伤、既往 VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等 ,其中骨科大手术是 VTE的高危因素。原发性危险因素u 抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子 V Leiden突变、因子 XII缺乏症、凝血酶原基因 G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白 C缺乏症、蛋白 S缺乏症等。u当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生 VTE危险性更大。流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高 的 DVT 发生率骨科大手术患者必需 常规预防 DVT骨科大手术患者 VTE的危险分度危险度 判断指标低度 危险 手术时间 45 40岁 无危险因素高度 危险 手术时间 3.0增加出血风险易受药物及食物影响药物预防注意事项u 注意药物使用说明、注意事项和副作用u 肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物u 区域阻滞麻醉 /镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间区域阻滞麻醉 /镇痛的注意事项u阿司匹林 术前 5天停用u华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48hr后拔管uL M W H 末次给药 18hr后拔管u肝 素 末次给药 812hr后拔管u磺达肝癸钠 硬膜外麻醉 /镇痛前 不建议用药物预防禁忌证u 近期活动性出血及凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于 20109/Lu 肝素诱发血小板减少症 （ HIT） 禁用肝素和 LMWHu孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害 /肿物u 血小板低于 100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证骨科大手术 DVT具体预防方案u 人工全髋关节置换术 （ THR）人工全膝关节置换术 （ TKR）u 髋部周围骨折手术基本 预防 + 物理 预防 + 药物 预防THR及 TKR后的药物预防u LMWH术前 12hr内不再使用 术后 1224hr（硬膜外管拔除后 24hr）常规剂量 或术后 46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量u 华法林术前或术后当晚开始应用 监测 INR(2.02.5) 3.0u磺达肝癸钠l 2.5mg 皮下注射 l 术后 624hr（硬膜外管拔除后 2-4h）开始u利伐沙班l 10mg 口服 1次 /日 l 术后 610h开始（硬膜外管拔除后 610开始）Xa因子抑制剂 THR及 TKR后的药物预防u不建议 单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐u不建议 常规预防性置入下腔静脉过滤器预防 PTEu高出血风险 患者 建议物理预防 风险下降后采用药物 联合预防注意事项髋部周围骨折术后的药物预防伤后 12小时内手术者u术后 1224hr（