乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案ppt课件

乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案概述 HBV结构：HBV复制过程： 流行病学 普通人群：美国、西欧 0.1%1.0%东欧 1.1%1.5%亚洲、非洲 2%20%我国 8.8% 终末期肾衰（ ESRF） 患者：慢性 HBV感染肾移植患者处理策略围手术期处理 术前1、供受者评估供者 乙肝两对半 肝炎系列受者 肝功能 乙肝两对半 肝炎系列肝脏 B超 乙肝携带者 HBV-DNA定量肝穿刺活检（必要时） 术后1、免疫抑制方案选择CsA+MMF+PredFK506+MMF+Pred2. 抗乙肝病毒药物拉米夫定 阿德弗韦（ adefovir)HBsAg(+)受者围手术期处理策略HBsAg(+)受者肝穿刺活检失代偿期 代偿期 慢性 无肝炎肝硬化 肝硬化 肝炎拉米夫定 拉米夫定肝肾联合移植 肾移植拉米夫定 阿德弗韦耐药（ YMDD突变）随访期处理 定期复查肝功能、 HBV DNA定量 定期复查肝脏 B超 预防肝硬化和肝癌 应用拉米夫定 抑制乙肝病毒复制 肝功能损害时 及时调整免疫抑制剂剂量选用对肝损害较小的药物 FK506 美卓乐停用肝损害较大的药物 恬尔心 大扶康CsA和 FK506对乙肝携带受者术后肝功能影响对比研究对象 1999年 1月 2003年 12月 肾移植 乙肝携带受者 73例 男 60例 (82.2%) 女 13例（ 17.8） 年龄 20 65岁 平均 42岁 乙肝小三阳 61例（ 83.6）乙肝大三阳 12例（ 16.4） 术前肝功能正常 HBV-DNA（） 研究分组 FK506组 40例 FK506+MMF+Pred CsA组 33例 CsA+MMF+Pred 两组性别、年龄、原发病、大小三阳比例无明显差异 CsA组中发生肝功能损害者按是否转换为FK506再分为转换组和对照组肝功能损害时用药方法 适当减少免疫抑制剂用量 药物浓度控制在正常范围的低限CsA谷浓度 150n /ml FK506谷浓度 5n /ml 护肝药： 肝泰乐 肝得健 联苯双脂 HBV-DNA转阳性 加用拉米夫定 结 果 术后肝功能损害FK506组 4例（ 10.0）CsA组 16例（ 48.5%）两组有显著差异（ 2=13.46， P0.01） HBV-DNA转阳性FK506组 2例（ 5.0） CsA组 9例（ 27.3）两组有显著差异 ( 2=5.377， P0.05) CsA组肝功能损害 16例 按治疗方案分为：转换组 10例 改服 FK506 护肝药对照组 6例 继续服 CsA 护肝药 肝功能恢复正常的时间 ：转换组 （ 7.4 3.1）天 对照组 (16.4 4.6) 天转换组明显较对照组恢复快 （ t=4.497， P0.01） 治疗后 1周和 2周 转换组肝功能明显优于对照组转换组和对照组治疗前后谷丙转氨酶变化情况治疗前 治疗后 1周 治疗后 2周转换组 83.0 14.4 42.8 10.2* 32.1 6.3*对照组 84.8 13.1 61.8 13.9 50.6 11.0t检验，与对照组相比， *P0.05 *P0.01转换组和对照组治疗前后谷草转氨酶变化情况 治疗前 治疗后 1周 治疗后 2周转换组 85.2 11.2 48.2 8.6* 37.5 4.4* 对照组 85.6 13.1 67.2 13.5 43.8 5.4 t检验，与对照组相比， *P0.05 *P0.01转换组和对照组治疗前后总胆红素变化情况 治疗前 治疗后 1周 治疗后 2周转换组 30.0 11.3 18.9 4.5* 11.4 2.5* 对照组 28.7 10.1 26.5 9.1 18.4 5.0 t检验，与对照组相比， *P0.05 *P0.01讨 论 乙肝感染是影响肾移植术后长期存活率重要因素 HBsAg(+)患者术后长期存活率较 HBsAg( )患者低 3 4 （ Pfaff WW 等， Clinical transplant 1997,11:476) 6050例 Meta分析（ Fabrizi F等 American J of Transplant 2005)HBsAg(+)是患者死亡的独立危险因素 RR2.49HBsAg(+)是移植肾存活的独立危险因素 RR1.44 术后长期服用免疫抑制剂 机体 免疫力HBV激活复制 乙肝复发 肝硬化、肝衰 CsA对术后患者肝功能有损害作用 CsA浓度过高 肝功能损害 CsA代谢CsA体内积聚 肝功能损害加重 术后应监测 CsA血药浓度 调整 CsA剂量 肝功能 损 害 时 及时减少 CsA剂量 浓度控制在 150ng/ml左右 FK506 减少术后肝功能损害发生率 减少术后 HBV-DNA转阳