ACS抗血小板治疗ppt课件

急性冠脉综合征的抗血小板治疗1内 容 动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病概述 急性冠脉综合征的治疗和预防 氯吡格雷使用需要回答的几个问题 目前国际指南对 ACS患者抗血小板治疗的推荐2动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管 死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372动脉粥样硬化3例死亡事件中就有 1例死于 动脉粥样硬化血栓形成3*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 2. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 3. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死 卒中57倍 2 34倍 323 倍 9倍 14倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡） 423倍 2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病早期即有研究发现：早期即有研究发现： AT患者再发缺血性血管事患者再发缺血性血管事件风险升高件风险升高4北美拉丁美洲东欧中东亚洲澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872* up to 15 patients/site (up to 20 in the US)西欧REACH 研究 : 超过 68,000名患者，来自全球 44个国家的 5,473个中心 *5,0485,656Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9 中国 69 中心710 个病人5*如短 暂 性 脑 缺血 发 作、不 稳 定型心 绞 痛、外周 动 脉疾病 恶 化；按年 龄 和性 别调 整0.80.8仅 有多重危险 因素 组(n=11,766)14.412.8心血管死亡 /心梗 /卒中，因 动 脉粥 样 硬化血栓形成事件住院 *4.74.2心血管死亡 /心梗 /卒中1.91.7非致命性卒中1.21.1非致命性心梗1.8确 诊AT患者(n=53,390)1.7合 计(n=64,977)心血管死亡全因死亡Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):119712061年内每 7名确诊 AT的患者中就有 1名会发生主要血管事件总 体 总 体 总 体CAD CVD PAD(n=38602) (n=18013) (n=8581)2.89 3.14 3.761.93 2.05 2.511.44 0.44 1.291.38 3.70 1.924.52 6.47 5.3515.2 14.53 21.141年中每 6名CAD患者中有 1人发生事件1年中每 7名CVD患者中有1人发生事件1年中每 5名PAD患者中有1人发生事件1年内每年内每 7名确诊名确诊AT的患者中就有的患者中就有 1名会发生主要血管名会发生主要血管事件事件6启 示 动脉粥样硬化血栓形成 (AT)是 “全身性疾病 ”，而不是单个血管床的独立性疾病。 稳定 AT门诊患者血管事件发生率很高： 1年中每 6名 CAD患者中有 1人发生事件 1年中每 7名 CVD患者中有 1人发生事件 1年中每 5名 PAD患者中有 1人发生事件 随访 2年时 AT患者心血管事件发生率比 1年时增加 1倍，提示 AT风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。7需要尽一切努力，以降低 AT事件高发率防患于未然更重要！防患于未然更重要！8ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK MB 或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非 ST段抬高心梗 进展为 ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的急性冠脉综合征非 ST段持续抬高的急性冠脉综合征9行为风险因素行为风险因素调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如 ACEI、 受体阻滞剂血管风险因素ACS患者的二级预防策略 控制危险因素控制危险因素改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态10血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是 ACS患者二级预防的基本措施 抗血小板治疗是二级预防的基本方案各国各国 AT患者二级预防患者二级预防指南推荐指南推荐全球全球 450余项抗血小板余项抗血小板临床研究表明临床研究表明11氯吡格雷使用需要回答的几个问题 氯吡格雷给什么样的患者用？ 氯吡格雷什么时间用？ 氯吡格雷用什么样的负荷剂量？ 氯吡格雷用多长时间？12氯吡格雷在 STE-ACS患者中的应用13PCI-CLARITY主要终点指标 :动脉闭塞 (或动脉造影 /出院前发生死亡 /心梗 )PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752 n=173936%Odds ReductionSabatine et al. NEJM 2005; 352: 117914COMMIT: 主要终点死亡0 7 14 21 280123456789Days (up to 28 days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality (%)1. Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: . Accessed April 2005.15氯吡格雷在 STE-ACS患者中的应用超过 5万例病人的 2个大型临床试验的证据证明 氯吡格雷对于开通梗死相关动脉和降低死亡率可以带来临床益处 不增加大出血 低费用16氯吡格雷在 NSTE-ACS患者中的应用17CURE：波立维降低 NSTE-ACS患者 1年事件率未发生事件率第 31日至 12月的数据，不包括第 0 30日的缺血事件RR 0.82（ 0.70 0.95）P 0.009相对危险降低18%P 0.009于整体研究期间（ 12个月），波立维显示可降低的相对危险性达 20CURE. NEJM 2001; 345: 49418症状出现， ACS诊断低危保守治疗危险分层（ TIMI、 GRACE评分）低危保守治疗低危保守治疗高危有创性治疗(PCI/CABG)NSTEMI的治疗：2007年 ACC/AHA和 ESC指南更新的内容和依据 基于危险评估 ,分层治疗191. TIMI 风险评分2. GRACE 风险评分3. POURSUIT 风险评分临床采用的风险评分20对 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确 UA/NSTEMI的诊断阿司匹林（ A）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （ A）选择处理策略介入治疗策略抗凝治疗血管造影前至少用下列一种（ A）或两种药（ a， B）都用：氯吡格雷，静注 GP b a受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和 GP b a受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影药物保守治疗策略持续 ASA治疗（ IA）服用氯吡格雷至少 1个月（ IA），最好持续 1年（ IB）21对 UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理22氯吡格雷在什么时间开始用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在 24小时内就显现Yusuf S. Circulation 2003;107:966* 随机分组后 24小时内的 CV死亡 /MI/卒中 /严重缺血事件发生率2小时内死亡 /心梗 /卒中23氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？PCI前 3-24小时给予 300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94324多大负荷剂量 ? 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集Montalescot G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8600mg负荷剂量在服药 2小时后即达到 300mg5小时后的血小板抑制率 25氯吡格雷使用多长时间？UA/NSTMI出院后长期抗栓治疗26Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES + 氯吡格雷 12个月 (n=252) : DES + 氯吡格雷 12个月 (n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%27氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与 PCI患者的疗效一样显著吗？CURE研究中2/3为药物治疗患者（ 64%）CURE研究中1/3为介入治疗患者（ 36%）相对危险下降20%心血管死亡、心梗或卒中相对危险下降18%心血管死亡、心梗或卒中Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.28对患者的治疗应坚持 从急性期到长期Adapted from the American