ACS抗栓治疗中的实际问题ppt课件

ACS抗栓治疗中的实际问题及解决策略1ORAL ANTICOUFHLMWH FONDA阿司匹林ADP拮抗剂糖蛋白拮抗剂New antiplatelet抗栓治疗的历程 抗凝治疗中的实际问题l 如何选用不同的抗凝药物l 溶栓患者的抗凝l 抗凝治疗的出血问题l 抗凝与肾脏功能抗血小板治疗中的实际问题l DES迟发血栓l 外科手术l 血小板反应的多样性l 消化道出血 2抗血小板治疗中的实际问题n DES迟发血栓 :抗血小板的剂量与疗程n PCI与外科手术n 血小板反应的多样性n 消化道出血3DES在降低再狭窄率的同时也带来了新的问题 支架血栓形成DESn 支架术后血管内皮化延迟n 支架血栓形成BMSn 支架术后血管内膜增生反应n 术后再狭窄4DES支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加SES vs BMS PES vs BMS5支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush 技术患者糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物支架 血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计612 3DES影响内皮愈合女性， 71岁，成功 SES植入术后 16个月 死于脑卒中图 1 SES表面内皮化 80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖图 2 SES表面内皮细胞呈铺路石样图 3 内皮细胞间连接不良 , 箭头所指为血小板聚集Circulation. 2003;107:1340-13417BASKET-LATE: DES术后迟发血栓事件增高2.61.30123DES BMS血栓相关事件 (%)P=0.23 4.91.30123456DES BMS复合终点 :心性死亡或非致死性 MI(%)P=0.01% Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI 心性死亡DES BMSP=.04P=.09% Patients% PatientsnBASKET研究入选病例于 PCI术后 6个月停用氯吡格雷 , 单一服用 ASA, 继续观察 12个月nDES组 499例 , BMS组 244例n主要终点 :心性死亡 /非致死性 MI的复合终点n次要终点 :血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓 ,心性死亡 /靶血管 MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 20068DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后随访 9个月总体支架血栓发生率 =1.3%（ P=0.09， N=2229）早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子9支架内血栓形成的预测因子1年时 ST的独立预测因子（ COX 模型）急性期 ST的独立预测因子（ COX 模型）亚急性 ST的独立预测因子（ COX 模型）晚期 ST的独立预测因子（ COX 模型）高负荷剂量氯吡格雷 600 mg可减少支架血栓形成！ 10DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊抗血小板抗血小板治疗治疗疗程疗程 ?Duration剂量剂量 ?Dosage缺血事件、出血风险、依从性缺血事件、出血风险、依从性11DES患者使用氯吡格雷 12个月，显著降低死亡和心梗的再发Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES + 氯吡格雷 12个月 (n=252) 12Circulation. 2007;115:813-818n对因任何原因不能依从 12个月两联抗血小板治疗或预计 12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入 DESn加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系n任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（ DES 12个月后， BMS 1个月后）DES术后持续两联抗血小板治疗至少 1年13开放 DAPT治疗DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估 3年双联抗血小板治疗的作用双盲安慰剂随机对照 (RCT): 12个月时明确符合入组条件 12个月和 30个月 DAPT组的患者 联合主要终点：支架血栓和 MACCE；次要终点：严重出血 33个月的随访包括 3个月 “反弹期 ” BMS组 12个月 vs30个月同期进行 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 个月双联抗血小板组 观察期12个月 双联抗血小板 组 观察期初步阶段：入组 随机化：所有符合入组条件的患者0 月 6个 月 12个 月 15个 月 30个 月治疗结束 随访结束33个 月有 MACCE*或严重出血的患者随访至 12 个月，但是不符 12个月时入组的入组条件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 200814ISAR-CHOICE-2研究结论ADP诱导的血小板聚集率 P2Y12活性单位 (VerifyNow)150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 15高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新 PCI指南推荐16个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程17病变高危LM, 多支 , SVG等临床高危ACS, 糖尿病等全身合并症脑血管病 , PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率 高危病人的识别-目前还缺乏理想的预测模型18CURRENT OASIS 7: 拟行早期 PCI介入治疗 ACS患者中氯吡格雷 (波立维 )和阿司匹林最佳剂量的 2X2 析因随机化试验OASIS-7Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators声明 : CURRENT OASIS 7由赛诺菲 -安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由 McMaster 大学的 PHRI的发起人独立管理 ，试验由专家组成的国际执行委员会监督。波立维剂量组 1* 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组 剂量 *第 1天(负荷量 )第 27天（维持量）第 8 30天（维持量）加倍剂量组 8片 75mg片剂(600mg) 2片 75mg 片剂 (150mg) 1片 75mg片剂标准剂量组4片 75mg片剂(300mg) 和 4片安慰剂1片 75mg片剂和 1片安慰剂 1片 75mg片剂1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.天累积风险率0.00.0040.0080.0120 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30波立维标准剂量波立维加倍剂量42% RRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量 vs 标准剂量确诊的支架内血栓形成 (冠 脉造影证实 )天累积风险率0.00.010.020.030.040 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30波立维：加倍剂量 vs 标准剂量主 要结局 : PCI 患 者波立维标准剂量波立维加倍剂量HR 0.8595% CI 0.74-0.99P=0.03615% RRRCV 死 亡 , MI 或 卒中临床意义1. 对于接受 PCI治疗的 ACS患者，每 1000人使用波立维加倍剂量 (而非标准剂量 )7天，可 进一步预防 6例心梗和 7例支架血栓形成， 仅增加 3例严重出血，但 不增加致死性出血、颅内出血、 CABG相关出血或 TIMI大出血 。2. 未行 PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。抗血小板治疗中的实际问题n DES迟发血栓 :抗血小板的剂量与疗程n PCI与外科手术n 血小板反应的多样性n 消化道出血24PCI后外科手术需平衡两大风险血栓风险血栓风险 出血风险出血风险术前停用口服抗血小板药术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂短效抗血小板制剂 IV术后早期恢复抗血小板治疗术后早期恢复抗血小板治疗25支架术后早期非心脏手术增加 MACE风险JACC 2007; 49:122-124早期早期 : BMS后后 1个月内个月内 ; SES后后3个月内个月内 , PES后后 6个月内个月内 26BMS DESCruden NL, ACC 2008All P18 mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI 指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation. 2007;116:e378-e38229ACCP8:围术期处理建议 外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时， 建议在术前 7-10天中断 ，优于术前即刻（ 2C） 拟行 CABG的患者 ，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（ 1C）；推荐术前至少 5天最好 10天内中