ACS抗凝ppt课件

急性冠脉综合征的抗凝治疗急性冠脉综合征的抗凝治疗 及及第七届第七届 ACCP最新指南最新指南1急性冠脉综合征的抗凝治疗急性冠脉综合征的抗凝治疗第七届第七届 ACCP最新指南最新指南内容内容急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （ ACS）Acute Coronary Syndrome急性冠脉综合征发病机理急性冠脉综合征发病机理l病理基础 :冠状动脉粥样硬化 (Coronary Atherosclerosis)和 血栓形成(Atherothrombosis)l急性心肌缺血程度-冠脉腔的狭窄-斑块本身性质 (稳定性 )4ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation-非非 ST 段抬高段抬高ST Elevation-ST 段抬高段抬高Unstable Angina不稳定性心绞痛NQWMI-非 Q波 心梗 QWMI- Q波心梗Myocardial Infarction心肌梗死NSTEMI-非 ST段抬高Acute Coronary Syndrome急性冠脉综合征5Thrombus Formation in Acute Coronary SyndromesRed cellsFibrinPlaque rupturePlatelets6纤维帽破裂 血栓形成脂质核心7急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗治疗目标：l 迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂l 已破裂则重点促进修复 , 变不稳定为稳定 l 不稳定心绞痛的治疗应与急性心肌梗死一样对待l 主要为抗血栓 (抗血小板 /抗凝 )和抗缺血治疗 8(一 )抗血栓疗法抗血栓治疗是 UAP治疗的里程碑分为：抗血小板聚集 抗凝急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗9抗凝血药(1)肝素(2)低分子量肝素急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗10（二）抗缺血治疗(1)硝酸酯类(2)受体阻滞剂(3)长效钙拮抗剂(4)ACEI(5)他汀类急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗11(三 )溶栓治疗目前一般仅对 ST段持续抬高 /冠脉造影示有明确血栓者进行溶栓 , 不主张作为无STACS的常规治疗。急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗12(四 ) 介入治疗 PCI (PTCA、 stent植入 )急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗13(五 )调整血脂治疗1 饮食控制 2 药物治疗 他汀类 降低 LDL-Cl 降低脂质 (胆固醇酯 )在斑块中的含量；l 改善内皮细胞功能l 抑制血管平滑肌细胞巨噬细胞活化l 减轻局部炎性反应急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗14急性冠脉综合征的抗凝治疗急性冠脉综合征的抗凝治疗16背背 景景l 1980年 Dewood等在新英格兰医学杂志发表了具有划时代意义的文章STEMI 4h 87%12-24h 65%证实急性血栓形成是 AMI的主因l 血管内超声，血管镜等 不稳定斑块破裂17背背 景景l 80年代早期 Lewis Hd和 Cairns JA所分别完成的两个大型多中心临床试验显示，应用阿司匹林可使 UA患者心脏性死亡及非致命心肌梗死发生率降低 50% l 80年代中期进行的 ISIS-2试验确立了阿司匹林在 AMI治疗中的地位18The Benefit in Trials of AspirinIndication for therapy Magnitude of benefitTreatment AMI 24 deaths/1000 pts treated for 5 wkUA 50 events/1000 pts treated for 5 moSecondary preventionafter MI 36 events/1000 pts treated for 2 yafter CVA/TIA 38 events/1000 pts treated for 2 yPrimary preventionin pts with angina 51 events/1000 pts treated for 4 yin “high-risk” pts 5 events/1000 pts treated for 1 yin “low-risk” pts 4 events/1000 pts treated for 5 y19单纯的抗血小板治疗：复发率高单纯的抗血小板治疗：复发率高不稳定心绞痛阿司匹林治疗ACS发病后时间 MI、死亡、血管紧急重建的危险性 (%)1 周 51040 天 20150 天 40Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-56820普通肝素普通肝素 对对 UA或或 NQWMI的附加有益作用的附加有益作用Theroux et al 88RISC Group 90Cohen et al 90ATACS 94Holdright et al 94Gurfinkel et al 95合并结果n = 2430.50 0.18-2.66n = 3990.39 0.18-1.47n = 69 0.29 0.06-6.87n = 2140.46 0.24-1.45n = 2850.89 0.66-1.29n = 1430.60 0.29-1.95n = 1353 0.67 0.44-1.021.0 100.1RRUFH + ASA 较好 ASA单用 较好95%CIOler et al, JAMA 1996;276:811-5死亡或 MI21普通肝素普通肝素 (UHF)的局限性的局限性l由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统清除，生物利用度差 (除大剂量 )l不能抑制结合于血栓的凝血酶l抗凝效果不确定，量效关系差l有天然抑制剂 (PF4)(易被 PF4中和 )l需 aPTT 监测l疗效反跳，停药后缺血事件增加l血小板减少症Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18 22低分子肝素 速 碧林 与普通肝素特点比较普通肝素 速碧林 分子量大小和抗凝活性分子量大小和抗凝活性平均分子量 12,00015,000 4,500糖单位 (平均 ) 4050 1322抗 Xa:抗 IIa活性 1:1 4:1生物利用度和药物动力学生物利用度和药物动力学蛋白结合 + +与内皮细胞结合 + +剂量依赖型清除 是 否低剂量时生物利用度 差 好抗 Xa因子半衰期 2小时 4小时血小板功能和出血血小板功能和出血抑制血小板功能 + +增加血管通透性 是 否增加微血管出血 + + 2324低分子肝素与普通肝素的比较低分子肝素与普通肝素的比较 (用于用于 ACS)Gurfinkel ESSENCE、 TI MI-11B、FRIC、 FRAXIS 试验比较低分子肝素 普通肝素25Gurfinkel et alFRICESSENCETIMI 11BFRAXIS 合并结果n = 138 0.13 0.02-0.97n = 1482 1.09 0.64-1.87n = 3171 0.83 0.49-1.58n = 3912 0.79 0.50-1.24n = 3468 0.95 0.63-1.44n = 12171 0.88 0.69-1.12LMWH 较好 UFH 较好1.0 100.1RR 95%CIEikelboom, Lancet 2000;355:1936-42Noviasky et al, Pharmacotherapy 2001;21(10):1250-52短期 LMWH治疗，总体趋势优于 UFH在 硬性终点 ( 死亡或 MI) 无区别(Eikelboom - LMWH vs UFH ) 26硬性终点硬性终点 (死亡和心梗死亡和心梗 )没有差异，没有差异，UFH组的结果在依诺肝素的研究中较差组的结果在依诺肝素的研究中较差FRIC ESSENCE / TIMI-11 B FRAXIS上次胸痛 72 h 24 h 48 h静脉注射UFH组 是 是 是LMWH组 否 否 (ESSENCE) 是 是 (TIMI11B)LMWH剂量 120 IU/kg/bid 100 IU/kg/bid 86 IU/kg/bid目标 aPTT 1.5-2.5（ 倍） 55-85 s 按各中心所用试剂校正用 UFH的天数 6 2.6(ESSENCE) 5.23(TIMI11B)第 6-8天的事件发生率 : UFH 达肝素 UFH 依诺肝素 UFH 速碧林 6天 死亡或 MI 无区别 3.6% 3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1%复合终点 7.6% 9.3% 13.5% 11.0% 14.9% 13.8%死亡 /心梗 /顽固性心绞痛 死亡 /心梗 /顽固性心绞痛 心源性死亡 /心梗 / /血运重建 /血运重建 复发 /顽固性心绞痛The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562 Klein W et al. Circulation 1997;96:61-8Antman EM et al. Circulation 1999:100:1602-1608 Noviasky et al, Pharmacotherapy 2001;21(10):1250-52Samama MM. Semin Thromb Hemost 2000;26:31-38 Eikelboom, Lancet 2000;355:1936-42 荟萃分析的数据 27在疗效上在疗效上 LMWH真的就优于真的就优于 UFH吗？吗？速碧林的速碧林的 FRAXIS研究证实研究证实 ：与相同疗程、严密与相同疗程、严密 APTT监测监测的静脉的静脉 UFH相比，相比， LMWH与与 UFH具有相似具有相似的疗效和安全性的疗效和安全性28一种低分子肝素是否比一种低分子肝素是否比另一种低分子肝素更优秀？另一种低分子肝素更优秀？无证据显示一种 LMWH比另一种 LMWH更优越l 各试验结果的不同主要是由于 试验设计造 成的， 在硬终点（死亡和心梗）上，所有 LMWH 与 UHF相比，皆未显示出有差异l 试验的目的、试验的设计、试验人群的