ACS患者出血评估与预防及处理ppt课件

ACS患者出血评估、预防及处理主要内容缺血与出血风险平衡是 ACS患者抗 血小板 治疗关键出血风险评估是制定 ACS治疗决策的重要组成部分优化抗 血小板 策略 ，规避 ACS患者出血 风险2015 ESC NSTE-ACS指南尤其强调：关注抗血小板治疗中缺血与出血 风险 平衡的重要性Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.2015 ESC NSTE-ACS指南缺血事件的预测因素与出血并发症显著相关谨慎平衡缺血和出血风险后，选择合理的抗栓药物应根据患者出血或缺血风险，个体化确定双联抗血小板治疗时间500.16.04.03缺血和出血风险平衡成为 ACS患者抗血小板治疗的关注焦点随着 新型抗血小板药物应用越来越多 ， ACS患者缺血终点得到有限改善的同时 ，出血 风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著 升高Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加500.16.04.04ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险高于预期研究 显示 ，试验组中 高危院内出血风险 （ CRUSADE评分 30分 ）的患者比例达到 41.4%，高于预期的 40%（ P 0.001）Subherwal S, er al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.ACS患者抗血小板治疗的出血风险研究设计 ：一项纳入 89134例 NSTEMI患者，分为试验组（ n=17857）和理论推倒对照组（ n=71277)，应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。试验组理论对照组组主要出血风险（%）500.16.04.05ACS患者发生大出血风险高GRACE研究表明 ， ACS患者大出血 的总体发生率高达 3.9%Moscucci M， et al. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.数据根据来自 24045名 ACS患者的 全球注册 (GRACE)进行分析 。500.16.04.06消化道出血是 ACS患者最常见的大出血GRACE研究结果显示 ， 其中消化道出血（ GIB）最为常见，占所有大出血的 31.5%Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23.研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（ GRACE研究）是目前世界上第一个对 ACS患者进行的多国家、前瞻性的研究。通过对 ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对 ACS患者的治疗水平。 500.16.04.07大出血增加 ACS患者住院期间的死亡风险ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率 显著高于未出血相关的死亡率Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入 GRACE研究中的 24045例患者，大出血的预测因子经 Logistic回归分析得到 ；分别在 全体 ACS患 者及 STEMI、NSTEMI、 UA亚组中 建 立预测模型。500.16.04.08ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自 PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入 26,452 患者的研究分析，指出 ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高 。Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6. 调 整后的 HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、 Killips 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案参考 值出血严重程度 未出血 30天死亡率 30d 死亡率或心肌梗死 6个月死亡率轻度出血 1.0 1.6 1.3 1.4中度出血 1.0 2.7 3.3 2.1严重出血 1.0 10.6 5.6 7.5500.16.04.09出血也是 ACS患者远期不良预后的独立危险因素纳入 ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四 项研究共 4834例 ACS患者进行荟萃分析，采用 TIMI出血事件定义。多因素回归分析提示 30天出血并发症是 1年死亡率的独立预测因素，HR为 2.96 对术后 30天内发生出血并发症的患者随访 1年，合并出血的 ACS患者其死亡率明显高于无出血者（ 14.1% vs 3.3%）30内发生出血 2.96(1.96-4.48) p31天 *HR(95%CI)死亡 P值0.5 1 2 4 8 16 3231天 *输血 0-1天2-7天8-30天31天 *HR(95%CI)Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.*随访至一年在 ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集 13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白 b/ a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白 b/ a抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗 。400.2015.013.009500.16.04.13出血还会显著降低 ACS患者 抗 血小板治疗依从性ACS患者成功置入支架，接受 ASA+普拉格雷 1个月； 48.5%为 ST段抬高 ACS患者，随访 1个月期间 13.6%患者发生出血 ， 96%的出血为内出血或滋扰性 出血，且 因滋扰性出血或内出血的停药率更高 。Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3. 采用 Roys出血分类及定义： 内出血 ：血肿、 鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑 。一项前瞻性多中心研究，纳入 396例 ACS患者，旨在考察 ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血因滋扰性出血或内出血停药 其他原因停药 15.3%4%P=0.03500.16.04.14因 不依从或出血等因素中断 DAPT可显著增加MACE风险达 50%与持续 DAPT治疗相比，因不依从 或出血 而中断 DAPT治疗者的 2年MACE风险 增加 50% (校正 HR=1.50, P=0.004)；中断 DAPT后 早期风险最高 (0-7天， 校正 HR=7.04)。医生建议停用 DAPT因手术等暂停 DAPT因不依从或出血中断 DAPT持续 DAPTMehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22.不同停药模式相应的 MACE风险MACE=主要心脏事件 (心脏死亡 /确定及可能的支架内血栓 /心梗 /靶血管血运重建 )校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数PARIS研究是 一项评估 PCI术后停用氯吡格雷 +ASA双抗治疗 (DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包含三类 DAPT停药模式 (医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药 )。术后 1、 6、 12、 24个月随访。500.16.04.15出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研 究 设计 ：将 出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致 PCI、 ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化主要内容缺血与 出血风险平衡是 ACS患者 抗 血小板 治疗关键出血 风险评估是制定 ACS治疗决策的重要组成部分优化抗 血小板 策略 ，规避 ACS患者出血 风险2011年 ESC指南：首次推荐 CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054指南推荐：采用 既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如 GRACE、 CRUSADE）（ IB）Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 500.16.04.182015年 ESC指南强调：出血风险评估是制定 ACS治疗决策重要组成部分Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.指南推荐：结合病史、症状、体征以及其他相关体检、 ECG和实验室检查，给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层（ I,A）；使用确定的风险评分进行预后评估（ I,B）；对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）2015 ESC NSTE-ACS指南500.16.04.19根据出血 风险制订治疗策略可降低 出血发生率出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定 +血管闭合装置）可降低出血 风险Steven PM, et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164.M C BCB低 危， N=475,152(出血风险 3%)500.16.04.20CRUSADE评分可有效的评估出血风险/index.htmlCRUSADE出血评分计算器400.2015.013.020 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.500.16.04.21CRUSADE评分中高危以上患者，抗栓治疗出血风险显著增加2个抗栓药物者的大出血率（%）极低危（ 1-20）中危（ 31-40）低危（ 21-30）高危（ 31-40）极高危（ 31-40）P30，每 100个 ACS患者即有 7-11例院内死亡大出血者的院内死亡率（%）极低危（ 1-20）中危（ 31-40）低危（ 21-30）高危（ 31-40）极高危（ 31-40）CRUSADE出血评分Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.500.16.04.23临床上各种标准化 出血 定义汇总不同临床研究中出血定义存在 差异，但颅内出血均被定义为大出血Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.分类 严重程度 标准TIMI 大出血小出血不明显 颅内出血 。显性出血伴血红蛋白水平下降 5g/dL或红细胞压积下降 15% 自发性肉眼血尿，自发性呕血。可观察到的出血伴红细胞水平下降 3g/dL单红细胞压积下降 15% 失血程度未达到上述标准GUSTO 重度中度轻度 致命性出血。 脑内出血 或严重影响血流动力学并需要治疗 需要输血的出血 其他出血但不需输血或未影响血流动力学ACUITY 大出血 颅内 或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径 5cm。血红蛋白水平下降 4g/dL但无显性出血来源或血红蛋白水平下降 3g/dL但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品PLATO 危及生命的大出血其他大出血小出血 致死性出血， 颅内出血 ，心包内出血伴心包填塞 出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降 5g/dL，或需输注 4单位红细胞 与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失） 或出血致血红蛋白水平下降 32g/dL，或需输注 2单位血制品出血 定义 多样性易混淆用药安全性及疗效评估Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1193-204. 不同定义的出血，对于 ACS患者 30天死亡或 MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估不同研究，大或严重出血发生率变异较大 (范围 1%10%)，影响安全性评估30天死亡 /MI500.16.04.25出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异因 不同临床试验中的出血定义不同，导致大出血发生率 不同如 标准剂量氯吡格雷试验组的大出血发生率范围从 0.6%（ COMMIT）到 11.2%（ PLATO）不等Quinlan DJ, Eikelboom JW, Goodman SG, et al. Eur Heart J. 2011;32(18):2256-65. 500.16.04.26出血学术研究联合会 (BARC) 2011最新发布出血定义标准用于心血管临床试验Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64. 类 型 定 义0型 无出血1型 出血无需 处 理，不需要患者 额 外 寻 求医 务 人 员 帮助2型 任何明 显 的出血征象（例如， 预 料之外的出血，包括 仅仅 由影像学 发现 的出血） ，不符合、型出血的 标 准，但是 满 足以下至少一条：（）需要非手 术 的 处 理；（） 导 致住院或治疗 等 级 增加；（）需要 评 估3型3a型3b型3c型 明 显 的出血伴有血 红 蛋白下降 35g/L（排除与出血无关的血 红 蛋白下降）需要 输 血的明 显 出血 明 显 的出血伴有血 红 蛋白下降超 过 5g/L（排除与出血无关的血 红 蛋白下降）心 脏压 塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮肤和痔 疮 ）需要静脉升 压药 物 颅 内出血（不包括微出血或出血 转 化，包括脊髓内出血）亚类 ： 经 由尸 检 、影像或 实验 室 结 果 证实眶内出血 导 致 视 物模糊4型 CABG相关的出血围 手 术 期 48h内出 现 的 颅 内出血需要再次开胸止血在 48h内需要 输 不少于 5个 单 位的全血或 浓缩红细 胞 b24h内胸腔引流不少于 2L如果 CABG相关的出血达不到 3型的 严 重程度， 则 不 归类为 出血事件5型5a型5b型致命的出血很可能的致命性出血：没有尸 检 或影像学 证 据，但 临 床上高度 怀 疑确定的致命性