意识障碍教学课件

意识障碍 意识障碍的定义 意识 是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是 CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括: 意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等； 觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识障碍 是指上述能力的减退或消失。意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类1.意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意识范围缩小， 定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态（精神错乱）：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。2.觉醒障碍 (上行网状激动系统受损 /抑制 ) 嗜睡 昏睡 昏迷 -轻度-中度-重度 脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷） 国内诊断标准（草案）： 深度昏迷，对任何刺激无反应； 自主呼吸停止； 脑干反射全部或大部分消失； 阿托品试验阴性； EEG呈等电位； 其它： TCD示颅内血流停滞 3.特殊类型的意识障碍 (醒状昏迷、睁眼昏迷 ) 去皮质状态： 能睁眼或出现无目的眼球游动； 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射； 睡眠觉醒周期混乱； 缺乏情感反应； 肢体屈曲或下肢伸直。3.特殊类型的意识障碍 (醒状昏迷、睁眼昏迷 ) 无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）： 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； 没有或几乎没有自发的言语或活动能力； 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； 肢体无痉孪或强直发生； 睡眠觉醒周期保存； EEG呈广泛慢波。3.特殊类型的意识障碍 (醒状昏迷、睁眼昏迷 ) 植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）： 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保存自主呼吸和血压； 存在睡眠觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟随活动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。 持续性植物状态： 1m意识障碍的诊断 （一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查（ 1） 一般检查 （ 2） NS检查3.实验室检查1.病史询问 发生形式：急缓、持续时间长短、演变 昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常 过去病史：外伤、内脏疾病、中耳 /颜面感染、肿瘤、 EP、 疫水接触、流行区居住2.体格检查（ 1）一般检查 皮肤、粘膜：口唇、指甲发绀 -缺氧口唇樱桃红 -CO中毒脸色苍白 -内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血 /水 -颅脑外伤皮肤潮红 -脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹 -脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹 -伤寒粘液性水肿 -垂体功能降低汗多 -低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干 -酮症酸中毒、尿毒症 呼气或呕吐物的气味：烂苹果味 -糖尿病氨味 -尿毒症腐臭味 -肝昏迷苦杏仁味 -氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒 体温发热 -感染、中暑、抗胆碱药中毒、脑出血、SAH低温 -低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退 呼吸慢 -吗啡或巴比妥类中毒、高颅压深快 -肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式 : 潮式呼吸 -双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝 中枢神经源性过度换气 -间脑 中脑 长吸式呼吸（叹气样） -桥脑中下部受累 群发（丛集）式呼吸 -桥脑下部受损、延髓上部受损 潮式呼吸（变异性） -桥脑被盖部病变 共济失调性呼吸 -延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性 血压高血压 -高血压脑病、脑出血、高颅压低血压 -休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、心梗、主动脉壁间动脉瘤、败血症 脉搏慢 -房室传导阻滞、阿斯综合征吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的心源性休克、高颅压快 -休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒（ 2） NS检查 通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态 眼部检查 眼睑：开眼、眨眼 -消失提示上行网状激动系统活动降低，脑干网状结构受抑制 . 眼球：浮动 -脑干功能尚存；双眼向一侧凝视 -侧视中枢病损；双眼向内下凝视 -丘脑底部和中脑首端病损；双眼突发快速下转，后缓慢复原 -脑桥被盖部急性损害；分离性斜视 -小脑或脑干病损；眼球激动现象 -双侧大脑急性病变。 眼部检查 眼脑反射 (玩偶眼现象 )、眼前庭反射 正常人不出现。如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。 眼部检查 瞳孔： 一侧散大，光反射消失 -钩回疝双侧散大，光反射消失 -中脑病变， 中毒 (抗胆碱能类、 Atropine类、拟交感类、 三环类 )双侧