皮肤病的症状、体征与诊断2

皮肤病的症状、体征与诊断 安德鲁斯 皮肤病的体征n (一 )原发损害 最初的损害n 1、斑疹（斑片 macules， patches）：各种大小不一，局限性的皮肤颜色改变，不高起也不凹陷（不可触及）。可为环状、卵圆形或不规则状，与周围皮肤界限清楚或模糊不清。斑疹可为全部或部分的皮疹，也可仅为早期的皮疹。如果损害轻度高起，就称为丘疹（或麻疹样皮疹），直径1cm或以上叫斑片，如鲜红斑痣或白癜风n 2、丘疹（ papules）：局限性坚实隆起而无可见的液体存在，大小不一，直径 1cm,常呈扁平状，但中央可有凹陷或为正常皮肤。n 4、结节（ nodules）：在形态上与丘疹相似，但直径 1cm.常位于 真皮或皮下脂肪中。n 5、肿瘤（ tumors）：柔软或坚韧的，可自由移动或位置固定的团块，其大小和形状不一（一般直径 2cm)。通常专指新生物。隆起或位置较深，有些有蒂（纤维瘤）。其坚硬度取决于损害的内容物。有些肿瘤长期稳定不变，而另一些则可 增大或破溃。原发损害n 6、风团（ wheals）：易消退的水肿性平顶样隆起，大小不一。常为卵圆形或弓形外观，颜色为粉红色至红色，绕以粉红色晕，散在分布或融合成片。损害常发展迅速。因风团是荨麻疹的原发损害，因而以风团为主要表现的疾病常被描述成 “荨麻疹性损害 ”（如荨麻疹性血管炎）。皮肤划痕征或压迫性风团即为明显的例证。原发损害n 7、水疱（ vesicles）：局限性、含液态的表皮隆起物，直径 110mm，呈灰白色或因浆液性渗出而呈 黄色，或因混有血液而呈红色。疱顶部可呈圆形、尖锐，或有脐凹，如疱疹性湿疹。水疱可散在分布、不规则分布、呈簇状分布如带状疱疹，或呈线性分布如漆酚（毒葛）引起的过敏性接触性皮炎。它们可以直接形成或在斑疹或丘疹的基础上形成，并且一般在短期内失去水疱的特征。当内容物为浆液脓性时，损害称为水疱脓疱。水疱可由一个腔或多个腔组成，内含液体。原发损害n 8、大疱（ bullae）：圆形或不规则形的水疱，内含浆液或脓性浆液。与水疱区别在大小， 1cm。位于表皮浅层，疱壁松弛而薄，易于破裂，破裂后薄壁的残余部分可存在，并与渗出物一起干燥后形成薄痂；或留下肉色潮湿的基底面，可被浆液脓性或脓性渗出物覆盖。少见有基底不规则增生（增殖型天疱疮）。当大疱位于表皮下时，则疱壁紧张，并可形成溃疡和瘢痕。 原发损害n Nikolsky征：指一种诊断方法，指对大疱性皮疹的无水疱性皮肤施加侧压，会导致上皮剥脱。n Asboe-Hansen征：指当对水疱顶部施压时水疱向相邻的无水疱皮肤部分扩展。n 出血性大疱在天疱疮、带状疱疹、严重的大疱性药物反应和硬化性萎缩性苔藓常见。原发损害n 9、脓疱（ pustules）：内含脓性物质（常为坏死的炎性细胞）的皮肤小隆起。可以开始就表现为脓疱，或从丘疹或水疱发展而来。（二）继发损害n 1、鳞屑（ scales）：为干性或油性的层状角蛋白团块。有糠秕状（花斑癣），有较粗糙（湿疹或鱼鳞病），层状（银屑病），大片表皮剥脱（中毒性表皮坏死松解症、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征以及于感染相关鳞屑，如猩红热）。鳞屑出现提示：表皮出现病理变化，其组织学上常伴有角化不全。继发损害n 2、痂（ crusts):可为干性、金黄色、柔软、易碎而表浅，见于脓疱疮 ;或为黄色，如黄癣 ;可为厚、硬且结实，如三度烧伤 ;或板层状、隆起、褐色、黑色或绿色的团块，如晚期梅毒（蛎壳疹）n 3、表皮剥脱和擦伤（抓痕）：表皮剥脱是一种点状或线状的擦伤。擦伤是机械性创伤或连续摩擦造成的损害。可致感染、脓疱或蜂窝织炎及相邻淋巴结肿大。一般剥脱时间越长，程度越深，则反映诱因的瘙痒越严重。然而扁平苔藓例外，虽然其瘙痒严重，却很少有表皮剥脱。继发损害n 4、裂隙（ fissures）指深达表皮或真皮的线状裂纹。当皮肤增厚并因炎症和干燥而失去弹性时，常出现裂隙，尤其是在经常活动的部位。当皮肤干燥、遇冷、吹风、接触水和洗洁剂可出现刺痛和烧灼感，提示已存在镜下裂隙了，即所谓的皲裂。n 5、糜烂（ erosions）当某处表皮全部或部分缺失后可形成糜烂，如水疱破裂后。可形成或不形成痂，但愈合不留疤痕。继发损害n 6、溃疡（ ulcers）因表皮全层和部分真皮缺失而形成的圆形或不规则性的凹陷。可以很表浅，深度几乎不超过表皮，其基底部由真皮乳头层构成，如见于营养不良性大疱性表皮松解症；也可深度真皮、皮下组织或更深，如见于腿部溃疡。愈合留下瘢痕。n 7、瘢痕（ scars）由新鲜结缔组织构成，它可替代真皮或更深部位的缺失组织，这是外伤或疾病造成的结果，也是正常的修复过程。瘢痕类型可以是特定疾病的特征性表现，如扁平苔藓和盘状红斑狼疮。瘢痕可较薄并呈萎缩性，或形成瘢痕疙瘩（胸前）。二、一般性诊断n 1、涂片和培养：细菌和真菌检查n 2、皮损的活检和组织学检查：炎症性皮肤病、潜在感染性疾病和因免疫受损而致临床形态不典型的皮肤病。（一）病史n 1、年龄、健康状况、职业、爱好、生活环境、发病情况、持续时间和疾病过程，以及既往治疗的效果，类似疾病和其他相关疾病的家族史。n 2、完整的用药史是最重要的病史内容之一：包括处方药与非处方药，营养品和草药，药物反应很常见，并可诱发通常与药物无关的疾病。外用药也重要。n 3、其他疾病、国外旅游史、生活和工作环境、季节规律和复发情况。如圣华金河热，麻风、利什曼病和组织胞浆病；性倾向和性活动也与皮肤病有关，如性病及寄生虫感染。（二）检查n 自然光、 UV（白癜风和黑色素瘤）、 wood灯（头癣、花斑癣和红癣）n 触摸（硬度和波动感），摩擦（鳞屑），刮除术（病变基底部情况），色素沉着性损害，尤其是婴儿，应摩擦看是否引发Darier征（出现风团），诊断色素性荨麻疹。n 细心观察全部皮疹，了解分布和形状，最后完全脱去衣服，站在一定距离观看。（三）损害的详细诊断n 1、分布：可沿皮纹（玫瑰糠疹），皮区（带状疱疹）或 Blaschko线（表皮痣）分布。损害可呈簇状、环状、新月状或特殊的线性分部。明显双侧对称性分布疾病：疱疹样皮炎、白癜风和银屑病n 2、演变：保持相同外观（疣）、各发育或消退阶段同时存在（水痘和疱疹样皮炎）n 3、消退：完全消退、遗留特异性残余性色素沉着斑或瘢痕。急性痘疮样苔藓样糠疹有典型的角化性丘疹。n 4、聚集：疱疹样皮炎、单纯疱疹和带状疱疹的特征性表现。小的损害围绕大的损害分布被称为伞房花形排列。同心圆形是界线类麻风和多形红斑的典型表现。跳蚤和其他节肢动物叮咬的损害常聚集并呈线性（早餐 -午餐 -晚餐征）。各种大小的损害聚集起来，被称作簇状分布。n 5、构形：线性分布、环形、弓形、多环性、匍行状。圆形如滴状、钱币状。有些构形特殊，与上述各种类型和正常解剖或胚胎结构不一致，则应考虑是外因性或人工性皮肤病的可能。n 6、颜色：皮肤颜色由黑素、氧合血红蛋白、还原血红蛋白和胡萝卜素等决定。由其比例、分布的深度和表皮厚度及水合作用影响。界面反应如扁平苔藓或红斑狼疮（青紫色），含脂质的黄瘤病或多发性皮脂囊肿（黄色），橙红色（鲑鱼色）是毛发红糠疹。色素减退（花斑癣、贫血痣、麻风、结节性硬化、伊藤色素减少病、脂溢性皮炎和特发性点滴状色素减少病），色素脱失（白癜风、脱色痣、晕痣、硬皮病、硬化性萎缩性苔藓 ).表皮色素增多（痣、黑色素瘤、咖啡斑、黄褐斑和雀斑样痣， wood灯下明显），（炎症后色素增多或因金属、药物、变形的真皮物质沉积 -褐黄病， wood灯不明显）n 7、硬度：触诊：压之是否褪色？波动感？冷热？神经纤维瘤环状结构沉入脂膜组织中？有无钙化？瘢痕或皮肤纤维瘤？硬肿病？n 8、感觉过敏 /感觉缺失：界限类和结核