联合办公平台建设及人员管理2015

联合办公平台建设及岗位职责社会保险部联合办公平台制度体系l平台建设管理l人员培训管理l联合办公运行管理l年度工作考核业务运行管理l联合办公人员管理联合办公平台建设管理暂行办法联合办公人员培训管理暂行办法联合办公运行管理指南联合办公年度考核工作方案联合办公人员管理办法一、联合办公 平台建设管理联合办公平台建设管理暂行办法总 则 工作目标和 组织领导 建设原则和应用要求 岗位设置和 工作职责 资源配置标准 平台验收考核进一步规范社保业务联合办公工作，积极推进联合办公标准化、规范化、专业化、精细化运作，有效控制医疗风险，促进社保业务健康发展。工作目标平台建设工作目标构建医疗风险管控平台 提升社保业务专业服务水平A B确立核心能力 展现品牌形象D充分利用相关资源拓宽市场C提高社保业务经营效益。支持社保业务健康快速发展。全面拓宽相关保险业务和健康管理服务市场。塑造公司良好的品牌形象和社会影响。建设原则和要求 平台建设原则成本效益原则。成本效益原则。通过平台建设与管理，控制医疗风通过平台建设与管理，控制医疗风险，降低运行成本，确保实现社保险，降低运行成本，确保实现社保业务业务 “ 保本微利保本微利 ” 目标。目标。量入为出原则。量入为出原则。根据可用费用多寡，确定平台建设的规模根据可用费用多寡，确定平台建设的规模、运行与服务的资源配置计划，厉行节约、运行与服务的资源配置计划，厉行节约，充分合理利用好资源，确保平台运行的，充分合理利用好资源，确保平台运行的可持续性。可持续性。突出特色原则。突出特色原则。充分利用平台运行管理和服务的充分利用平台运行管理和服务的优势，培育特色服务和核心能力优势，培育特色服务和核心能力，确保平台运行模式能够复制、，确保平台运行模式能够复制、推广和不断创新。推广和不断创新。 专业竞争原则。专业竞争原则。依托联合办公平台的功能、作用和特色依托联合办公平台的功能、作用和特色，通过承诺方式，在业务拓展中依法，通过承诺方式，在业务拓展中依法合规参与市场竞争，在业务承保后提合规参与市场竞争，在业务承保后提供规范优质服务，赢得政府和参保民供规范优质服务，赢得政府和参保民众认可，确保整体业务持续稳健发展众认可，确保整体业务持续稳健发展。 建设原则和要求 平台应用要求严控运行成本强化业务协作提高运行效率突出风险管控丰富服务内容强化联合办公平台建设的投入产出意识，合理配置联合办公资源。强化与社保部门、医疗卫生机构的联系、沟通和协同，形成持续稳定的合作机制，及优势互补、相互依存的互利关系。推进社保业务与基本医保业务运营管理的无缝衔接，减少和消除合作中不足，使运行的效率和质量得到实质性提高。推行事前预警、事中干预、事后审核等全程医疗风险管理，强化对不合理就医行为、不合理诊疗费用支出的控制力度。有针对性地拓展客户服务内容，丰富客户服务方式，完善客户服务体系，积极推进健康保险与健康管理相结合的服务。基本程序验收考核验收考核工作内容平台五大功能医疗巡查医疗审核结算管理健康服务其他利用驻点巡查、流动巡查、网络监督等形式，定期对参保人员就医和医疗服务提供进行巡视和检查，防范不合理诊疗行为和费用的发生。通过人工或利用系统等方式，核对诊疗过程、诊疗项目和费用的真实性，判断合理性，剔除不合理费用，确定报销内容，作出报销决定。根据与医保中心或定点医疗机构签订的费用支付相关规定，按照报销决定，利用多种方式，与社保部门、医疗机构、参保人员进行结算。根据当地社保业务参保人群健康状况，针对性开展健康咨询、健康指导、慢性病管理、二次诊疗服务、转诊管理等健康管理服务。通过专门的服务窗口、电话和网络等方式，为客户提供社保政策、定点医院就诊等咨询服务；协助开展社保业务客户的异地调查。建设标准 平台建设要求同一区域内承保多项保费规模较小的社保业务，总体保费规模大于 500万的业务合作期在三年（含）以上，且保费规模在 500万元（含）以上，服务人群超过 5万人（含）以上政府合作部门相关文件有明确要求，合作协议有相应约定的 业务规模较小，与当地社保业务管理部门尚处于合作初期，暂未建立联合办公平台的分支机构，可先指定专人负责相关工作，随着社保业务的发展，再逐步设立联合办公平台。原则上所有社保项目都应建立联合办公平台，符合下列任一条件的情况必须建立联合办公平台资源配置标准场所配置人力配置 车辆配置配置原则 ：1.勤俭节约、方便操作 。 2.省级分公司 对辖区内项目 需求 ， 统一 制定计划，按项目上 报 总公司社会保险部 审批。3. 在确保平台建设费用有保障的前提下，制定资源配置计划 。4.联合办公平台配套相关软硬件，应设有明显的公司标识。 信息系统配置办公设备配置配置标准 配置标准 联合办公资源配置办公场所配置 办公车辆配置 办公设备配置 信息系统配置1.保费规模 500万（含）以上。2.根据工作需求优先选择相应服务所在地。3.需单独租赁场所，原则人均不超过4 。 1.电脑设备不超过人均 1台，可选择台式或便携电脑。2.有办公场所的项目可根据需求配置一体机。3.巡查工作需要可申请配置照相机、录音笔等设备。1.总公司统一负责全系统的联合办公平台系统规划及开发。2.优先整合利用现有系统，有特殊需求的， “ 一事一报 ” 进行审批。1.原则上车辆购置价格不得超过 12万元。2.特殊情况需求上报总公司审批。3.合作期超过 3年可申请购置车辆。4.合作期较短建议采用租赁方式。验收考核上级机构持续跟踪、评价和考核省级分公司负责辖区内平台验收总公司定期对省级分公司联合办公情况进行考核 验收考核考核结果与分公司专业工作业绩及联合办公相关人员的待遇、晋升和奖惩挂钩。 二、 人员培训管理人员培训管理暂行办法总则 组织与管理 培训内容 培训师资 培训教材 培训实施 原则适用对象：正式员工、劳务派遣人员和返聘人员。培训原则 ：总分联动、分级管理、分类实施，逐步建立多层次的联合办公培训体系。实施原则：制度化管理、差异化实施、递进式推进、互动性参与。培训内容培训内容联合办公培训分上岗培训、日常培训、分级培训、提升培训等不同类别，针对新入职人员、职务晋升及不同岗位人员开展培训工作。新员工培训课程以应知应会的上岗必备的基础知识和技能为主，一般员工培训课程侧重于业务操作技能，主管人员培训方案侧重于组织管理和知识。培训师资总公司在系统内选拔具有联合办公管理丰富的管理和专业服务经验的人员组成培训队伍，并进行相关培训。同时，总分公司可根据实际工作需要，聘请一定数量的外部专家讲师授课。培训队伍成员根据总公司培训工作的计划安排，完成相关的课件开发和培训实施工作。培训教材编写培训教材主要分为基础课程、技能课程、管理课程、案例等，主要由总公司组织人员编写工作。省级分公司可根据实际工作需要，编写相应的配套教材。使用培训教材编写和使用，应根据不同岗位、不同层级人员和不同工作性质，有所差异，并定期进行修订完善。培训实施视频培训 现场培训A B集中培训D网络学习C新入职人员，必须接受上岗培训，考核通过后上岗工作。在岗人员应定期接受培训。 培训考核结果与岗位工作评聘、职级晋升挂钩培训的实施可采取现场与远程结合的方式，既有集中培训，也可分别培训三、业务运行流程管理联合办公运行管理总则 基本职能 医疗巡查 医疗审核 结算管理基本职能逐步建立和完善多方合作基础上的效率更高、效益更大、服务更优、成本更低的新型健康保障服务模式。利用健康医疗服务数据信息，提供多层次多样化的健康解决方案。对社保业务项目进行医疗审核、医疗巡查、服务管理及相关的统计分析、运营维护。 建立与社保部门、医疗机构在医疗风险管控、服务提供等方面的合作机制、运行流程和管理办法。运行管理医疗巡查 医疗审核 费用结算1、驻点巡查、驻点巡查2、流动巡查、流动巡查3、网络监督、网络监督1、费用拒付、费用拒付2、费用存疑、费用存疑3、费用更正、费用更正1、系统采集2、人工采集、系统采集、系统采集、人工采集、人工采集医保机构医保机构 医疗机构医疗机构反馈信息采集 审核结论巡查方式 正常支付流程示意图医疗巡查联合办公医疗巡查联合办公医疗巡查主要包括医院驻点主要包括医院驻点、流动巡查、网络、流动巡查、网络监督等形式。监督等形式。1核实住院患者身份，检查是否有冒名顶替、挂床住院、虚假住院的；2检查患者是否符合住院标准；3核实医嘱单是否与实际用药、检查、治疗相符；4检查是否存在过度用药，是否存在使用与疾病治疗无关药品；5药物使用是否合理，抗生素的使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则，是否存在超剂量用药，是否改变用药途径；6核实是否存在与疾病治疗无关的检查、治疗等；7出院带药是否符合标准。医疗巡查内容医疗审核资料核对资料核对联合办公人员需要对以下资料信息进行核对：1参保人员身份真实性；2保障类型和保障额度与报销费用是否符合；3费用票据清单合规性和有效性；4医疗费用有无重复报销，费用分割是否正确；5病历材料真实性、齐全性；6住院指征是否符合诊疗规范；7转诊手续是否齐全有效；8特种疾病、慢性病报销审批手续是否齐全有效；9特殊检查、特殊治疗项目报销审批手续是否齐全有效；10特殊检查治疗及自费药品知情同意书；11医疗费用明细；12其他相关资料。医疗审核内容审核内容审核1医疗药品审核：（ 1）核对医嘱单和治疗记录单，确定药品的实际用法用量，是否有串换药品情况；（ 2）核对药品是否符合医保目录标准和价格标准；（ 3）根据药品目录备注栏，核对药品限制病种 /适应症；（ 4）根据药品目录备注栏中的限价金额说明，核对药品最高限额；（ 5）药品中英文通用名、生产厂家、商品名、剂型、规格、处方药标志、生产企业、供应商是否符合医保报销目录规定；（ 6） 抗生素的使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则；（ 7）严格掌握出院带药数量及种类，急性病带药一般不超过 3天，慢性病带药量不超过 7天；禁止无关带药 ,出院带药原则不应包含液态药品。2医疗器材审核（ 1）核对医用耗材种类及数量的记录，核实是否有超量使用和串换使用情况；（ 2）核对输液记录、治疗记录和护理记录单等，确定普通医用材料的实际用量和收费；（ 3）核实贵重医用材料使用指征、品牌名称、规格及价格，是否符合医保政策规定。3诊疗项目审核（ 1）核对检查化验项目是否符合医保目录和收费标准；（ 2）根据病程记录，核查是否存在与病情无关的检查化验和治疗；（ 3）审核影像学检查、造影术、核素检查、介入治疗是否有明确指征，是否提供完整的检查或治疗报告；（ 4）根据手术记录、麻醉记录单核对手术类型及麻醉方式，手术项目、麻醉项目收费是否合理；（ 5）根据输血记录单，核对血液制品的使用范围和价格。医疗审核（三）费用核算（三）费用核算1扣除责任范围外费用及不合理费用；扣除责任范围外费用及不合理费用；2按协议约定的保障责任对账单进行费用分割。按协议约定的保障责任对账单进行费用分割。（四）录入系统（四）录入系统将所审核的案件理赔数据录入系统，形成电子表格。将所审核的案件理赔数据录入系统，形成电子表格。（五）审核确认（五）审核确认打印电子表格，审核人及医疗审核岗位主管双人签字确认，打印电子表格，审核人及医疗审核岗位主管双人签字确认，并盖社保业务管理部门印章。并盖社保业务管理部门印章。结算管理与定点医疗机构结算 与医保中心结算 1通过与定点医院签署协议，明确对定点医院的结算支付方式；2对定点医疗机构发生的保障责任内医疗费用进行审核；3对稽核中发现的不合理医疗费用，形成稽核扣款； 4确定支付金额；5打印支付清单并进行复核。1对定点医疗机构垫付的保障责任内医疗费用进行审核并结算；2对稽核中发现的不合理医疗费用，形成稽核扣款；3确定支付金额；4打印支付清单并进行复核。1 到服务窗口 提交理赔材料 ；2对理赔案件材料进行登记和检查；3初审后案件材料 的登记和移交；4联合办公人员对理赔材料进行审核，列明扣除项目及金额，录入系统并经过复核确认；5核对支付清单的内容，并制作明细表。与参保人结算 四、年度工作考核方案年度工作考核方案组织管理 考核目标 考核要求 结果运用组织管理及考核目标目标：将联合办公打造成市场竞争的核心要素、业务发展的目标：将联合办公打造成市场竞争的核心要素、业务发展的专业壁垒、风险管控的主要抓手、特色服务的实施平台。专业壁垒、风险管控的主要抓手、特色服务的实施平台。总公司负责对省级分公司联合办公平台整体工作进行考核总公司负责对省级分公司联合办公平台整体工作进行考核，社会保险部负责具体实施。必要时可对省级分公司辖区内，社会保险部负责具体实施。必要时可对省级分公司辖区内任一社保业务项目联合办公平台进行抽查和现场考核。任一社保业务项目联合办公平台进行抽查和现场考核。各省级分公司负责对辖区内所有社保业务项目联合办公工各省级分公司负责对辖区内所有社保业务项目联合办公工作进行统一考核评价，考核办法和方式可参照总公司要求自作进行统一考核评价，考核办法和方式可参