超声在外周神经阻滞中的应用 ppt课件

超声在外周神经阻滞中的应用 超声引导下区域麻醉 /镇痛的专家共识（ 2014） 1 前言： 超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中 于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨 神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神 经节阻滞也有报道。使用超声引导可明显降低神经阻滞的难 度。 在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经 周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺 针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针 深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄 别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，与神经 刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高 阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。 2018/8/8 2xx 提高超声引导下区域阻滞 /镇痛的安全性 尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反 应、神经及重要脏器的损伤，推荐： （一）对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经 内注射，推荐： 1. 联合神经刺激器定位； 2. 避免在患者全麻下或深度镇静下操作。 （二）如神经周围存在小血管或血管丰富，推荐使用彩色多 普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。 （三）危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面 内技术。 （四）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量， 使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。 2018/8/8 3xx 不同器官组织成分的显像特点 根据图像中灰度不同，可分为强或高回声、中等回声、低或弱回声、无回声。回声 的高低、强弱应根据病灶回声与周围正常脏器的回声强度作比较来确定。 1皮肤 呈线状强回声。 2脂肪 回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成 分混杂分布时，常呈现强回声反射。 3纤维组织 纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回 声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。 4肌肉组织 回声较脂肪组织强，且较粗糙。 5血管 无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状 回声。 6骨组织、钙化或结石 很强的回声，其后方留有声影。 7实质脏器 均匀的低回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细， 肾脏实质 较肝脏实质回声也低，胰腺回声较肝脏高而且粗糙。 8空腔脏器 其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体 时可表现为无回声区，充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射。 2018/8/8 xx 4 超声引导神经阻滞基本步骤： 1辨方向 移动或翘起探头一侧，辨别超声图像的方向。 2辨标志 辨别图像中的标志性结构，如血管、肌肉、骨骼。 3辨目标 根据标志性结构和目标神经的局部解剖关系、神经纵截面和横截面 的不同超声特征，确定目标神经。 2018/8/8 5xx 超声引导下的区域阻滞的准备 （一）环境和抢救器械的准备 必须备常规监护设备、供氧设备、抢救设备和药物。 （二）患者的准备 择期手术需禁食。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指 脉氧饱和度。可给予咪唑安定 0.02mg/kg 0.06mg/kg，芬太 1ug/kg 2ug/kg进 行镇静，对于小儿患者，可静注 0.5mg/kg 1mg/kg 氯 .胺 .酮。对于呼吸障碍的 患者使用镇静药物应谨慎。穿刺过程最好鼻导管或面罩吸氧。 （三）探头的选择和准备 表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探 头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用 已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。 （四）其它用品 消毒液（碘伏、酒精）、无菌的胶浆、不同型号的注射器和穿刺针。最好准 备一支记号笔，可根据解剖标志，大致标记目标结构的位置，有助于减少超 声图像上寻找目标结构的时间。 2018/8/8 6xx 超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系 （一）超声探头与目标神经血管的相对关系 当超声探头与目标结构的长轴平行时，超声图象显示目标结构的纵 切面，当超声探头与目标结构的长轴垂直时，超声图象显示目标结 构的横切面，当超声探头与目标结构的长轴成大于 0且小于 90时，超 声图象显示目标结构的斜切面。当超声束和目标结构垂直时，目标 结构显示最清楚。 2018/8/8 xx 7 超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系 （二）超声探头与穿刺针的相对关系 当穿刺针与超声探头排列在一条直线上时，穿刺针的整个进针途径 就会显示在超声图象上，这种穿刺技术被称为平面内技术。当穿刺 针与超声探头排列垂直时，在超声图象上仅能显示穿刺针针干的某 个横截面，需要注射少量液体和移动探头来寻找和确定针尖的位置 ，这种穿刺技术被称为平面外技术。当穿刺针与超声探头排列成 0且 小于 90时，在超声图象上仅能显示穿刺针针干的某一段或斜面。 2018/8/8 xx 8 超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系 （三）超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系 根据超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系，超声引导下的 神经阻滞可分为长轴平面内技术、短轴平面内技术、长轴平面外技 术、短轴平面外技术。当然也可在超声图象上显示目标结构的斜面 后，再使用平面内或平面外技术进行阻滞或穿刺。 2018/8/8 xx 9 神经超声图象特点及与其它结构的鉴别： 不同部位的神经及不同个体相同部位的神经表现都有一定差别。 一般越靠近中枢，神经越粗。横截面呈圆形或卵圆形，有的神经内 部低回声，外包绕高回声神经鞘，如肌间沟处臂丛神经的三干；有 的神经主干的横截面是高回声区，如坐骨神经；外周神经的横截面 大多呈蜂窝状，如腕部的正中神经。神经的纵截面几乎都呈条索状 高回声，如股后坐骨神经。有时，神经和其周围的肌腱、筋膜和肌 肉回声程度相似，较难分辨。当神经成丛或分支多时，不宜或不能 取纵截面。老年人的图像显示差，儿童图像质量好。 区别神经和血管极为重要。常用两种方法。一种方法是：动脉有 搏动，静脉能压扁或压闭，而神经不搏动也不能够被压闭或压扁。 第二种方法是用彩色超声或多谱勒或频谱。神经无颜色也无特征性 的血流频谱图。 2018/8/8 10xx 超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞 选择频率在 6MHz 13 MHz的高频线型超声探头。将超声 探头在环状软骨水平横置于颈部中央，然后向外侧移动，从 内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、 前斜角肌、臂丛和中斜角肌。 2018/8/8 11xx 超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞 在超声图像上颈总动脉和颈内静脉最易辨认，是寻找臂丛 位置的重要标志。在肌间沟的中间水平，臂丛的上中下干截 面显示圆形或类圆形，中间回声低，外周高回声（图 8-2）。 有些患者在肌间沟区域无明显的三干回声，仅表现为一串类 似蜂窝状的回声组织（图 8-3） 。 2018/8/8 12xx 超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞 采用短轴平面内技术（图 8-4）：患者头偏向健侧，移动探 头，使臂丛的影像显示在适当位置（图像的中间偏外侧）。 在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进，使针 头位于臂丛的深部，回抽无血后注射局部麻醉药 10ml 15ml ，可观察到局部麻醉药的扩散。将针退至皮下，调节进针角 度，将针尖推进至臂丛的上前方，回抽无血后再注射局部麻 醉药 10ml 15ml。 2018/8/8 13xx 锁骨上臂丛神经阻滞 选择频率在 6MHz 13MHz的高频线型超声探头，以锁骨上锁骨 中点为中心放置超声探头，超声探头长轴与锁骨平行。寻找锁骨下 动脉，在动脉外上方可见臂丛神经，此处神经呈圆形或椭圆形、影 像深浅不一如蜂窝状或筛底状。可在臂丛神经和锁骨下动脉深部见 到第一肋骨和胸膜（图 9-1）。 2018/8/8 xx 14 锁骨上臂丛神经阻滞 如需获得进一步证实可向颈部滑动探头，可见神经呈连续性变化 并逐渐转变为肌间沟处臂丛的表现。采用短轴平面内技术（图 9-2 ）。患者头偏向健侧，采用 3.5cm 5cm长 22G针尖从探头外侧穿刺， 对准臂丛方向，并始终保持与探头在一个平面，使穿刺针始终暴露在 超声图像之中，针尖深度不能超过第一肋水平。针尖接近神经表面时 注射少量局部麻醉药，药液包裹神经扩散即表明针尖的位置恰当，继 续注射剩余药物，否则需变换针尖位置，药液围绕神经扩散即可，总 药量 15ml 20ml。 2018/8/8 xx 15 腋窝入路臂丛阻滞 选择频率在 6MHz 13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。置患者 于平卧位，需要阻滞侧上肢外展或呈敬礼状，在胸大肌和肱二头肌交接处，将超声 探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直相交放置。在超声图像上首先寻找腋动脉，腋 动脉呈圆形或椭圆形，有明显的搏动。在腋动脉内上方有有腋静脉，加压探头，使 腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束，神经束在图像上表现为由大小不等的 小圆圈，小圆圈中间低回声区、外周高回声区。以腋动脉为中心，各束神经分布大 体可分为外上方的正中神经，下方的桡神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方 稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构，此为肌皮神经（图 11-1）。从探头外侧 进针，调整进针方向和针尖位置，分别阻滞这四个神经。每个神经使用 5ml 10ml局 部麻醉药。 2018/8/8 16xx 股神经阻滞 选择频率在 6MHz 13MHz的高频线型超声探头，采用短 轴平面内技术。 股神经在腹股沟韧带水平或以上分成数支；肌支支配髂 腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌；皮支有两支，一支为股 前皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤，另一支为股神 经的终末支隐神经，分布于小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。 腹股沟韧带在髂前上棘与耻骨结节之间，其中点下方为股动 脉，内侧为股静脉，外侧 1cm 1.5cm为股神经。 2018/8/8 17xx 股神经阻滞 短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股 神经的横截面超声图像（图 14-1）针， 将针尖推进至股神经的深部， 注射 5ml 10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射 5ml 10ml局部麻醉药， 神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻 滞最常用，也最容易定位的方法。 2018/8/8 18xx 梨状肌下缘处坐骨神经阻滞 大多数患者仍可用高频线阵探头，只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。 患者取侧卧位，患肢在上，使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在 4cm左右，最好先标好坐骨神经的大致位置。在股骨大转子与髂后上棘之间作连 线，过其中点作此连线的垂直线。此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点， 即为坐骨神经的位置标记。将探头与坐骨神经的走向垂直放置，坐骨神经的位置 标记在探头中间，即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面，通常表现为索状高 回声区，其表层为臀大肌，深层为上孖肌，内侧为臀下动脉和股后皮神经（图 17- 1）。获得坐骨神经的横截面超声图后，可从探头的内侧或外侧进针，当针尖到达 坐骨神经位置时，注射 15ml 20 ml 局部麻醉药（图 17-2）。臀下神经和股后皮神 经通常一并被阻滞。 2018/8/8 xx 19 坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞 此处坐骨神经比坐骨大孔处的坐骨神经位置深，但大部分患者仍能用 线阵探头显示坐骨神经。连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连 线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆 形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大 转子（图 18-1）。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针， 将针尖置于坐骨神经的表面，注射 20ml 30ml 局部麻醉药（图 18-2 ）。 2018/8/8 20xx 臀下入路坐骨神经阻滞 臀大肌下缘即臀沟水平以下至腘窝上端， 坐骨神经上方已无臀大肌覆盖。其浅侧和 外侧为股二头肌，内侧为半腱肌和半膜肌，深部为股方肌。股后皮神经走行于股二 头肌和半腱肌之间的皮下组织。相对于臀上水平，此位置的坐骨神经较表浅。 此处坐骨神经位置不深，一般选择 6MHz 13MHz 的线阵式探头即可。 短轴平面内技术：将探头与坐骨神经走向垂直放置，即可获得坐骨神经横截面超声 图。其横截面呈类圆形或椭圆形，回声较周围肌肉组织稍高，浅部为股二头肌（图 19-1）。从探头内侧或外侧进针，针尖到达神经表面时，注射 20ml 局部麻醉药。为 了获得好的阻滞效果和快的起效时间，可在神经周围多点注射。 2018/8/8 21xx 腘窝区坐骨神经阻滞