肺癌临床指ppt课件

2010中国肺癌临床指南中国肺癌临床指南 一、概论一、概论 n 肺癌又称原发性支气管肺癌，系指源于支气管粘膜上皮和肺泡肺癌又称原发性支气管肺癌，系指源于支气管粘膜上皮和肺泡 上皮的恶性肿瘤。上皮的恶性肿瘤。 n 生长在段支气管开口以上的肺癌称中央型肺癌；位于段以下支生长在段支气管开口以上的肺癌称中央型肺癌；位于段以下支 气管的肺癌称周围型肺癌。生长在气管或隆突处的为气管癌，气管的肺癌称周围型肺癌。生长在气管或隆突处的为气管癌， 很少见。很少见。 n 根据生物学特性，肺癌分为非小细胞肺癌（根据生物学特性，肺癌分为非小细胞肺癌（ NSCLC）和小细胞）和小细胞 肺癌（肺癌（ SCLC）两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大）两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大 细胞癌和腺鳞癌等。细胞癌和腺鳞癌等。 二、肺癌的诊断二、肺癌的诊断 n 肺癌的临床诊断主要依据临床表现和各种影像学肺癌的临床诊断主要依据临床表现和各种影像学 结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞 学（痰细胞学除外）或病理组织学的证据。任何学（痰细胞学除外）或病理组织学的证据。任何 没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视 为最后的诊断。在综合选择各种诊断手段时，应为最后的诊断。在综合选择各种诊断手段时，应 依据先简短后复杂、先无创后有创的原则进行。依据先简短后复杂、先无创后有创的原则进行。 肺癌的基本诊断措施：肺癌的基本诊断措施： n 年龄年龄 45岁、吸烟指数岁、吸烟指数 400的男性，为肺癌的高的男性，为肺癌的高 危人群。建议至少每年危人群。建议至少每年 1次进行肺部体检。次进行肺部体检。 n 咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。 咳嗽（咳嗽（ 70%）、血痰（）、血痰（ 58%）、胸痛（）、胸痛（ 39%）、发）、发 热（热（ 32%）、气促（）、气促（ 13%）乃常见的五大症状，其）乃常见的五大症状，其 中最常见的症状为咳嗽，最具有诊断意义的症状中最常见的症状为咳嗽，最具有诊断意义的症状 为血痰。为血痰。 n 肺癌的症状学没有特异性，凡是超过肺癌的症状学没有特异性，凡是超过 2周经治不愈周经治不愈 的呼吸道症状尤其是血痰、咳嗽，或原有的呼吸的呼吸道症状尤其是血痰、咳嗽，或原有的呼吸 道症状发生改变，或反复发作的阻塞性肺炎，要道症状发生改变，或反复发作的阻塞性肺炎，要 高度警惕肺癌存在的可能性。高度警惕肺癌存在的可能性。 n 年度体检发现胸片异常，如肺结核痊愈后的瘢痕年度体检发现胸片异常，如肺结核痊愈后的瘢痕 病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排 除肺瘢痕癌的可能。除肺瘢痕癌的可能。 n 肺癌出现声音嘶哑，头面部水肿提示局部晚期的可能。肺癌出现声音嘶哑，头面部水肿提示局部晚期的可能。 5- 10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其他的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其他 肺癌局部外侵的症状包括肺癌局部外侵的症状包括 Horner综合征、综合征、 Pancoast综合征综合征 ，还有累及喉返神经的声嘶。，还有累及喉返神经的声嘶。 n 肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和 体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙 升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼痛、肝大、碱性磷酸升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼痛、肝大、碱性磷酸 酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移 的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他 器官可见相应转移器官的症状。器官可见相应转移器官的症状。 n 确诊为肺癌的患者，应进行确诊为肺癌的患者，应进行 ECOG或或 Karnofsky行为状态评行为状态评 分。肺癌患者的行为状态时最重要的预后因子之一。分。肺癌患者的行为状态时最重要的预后因子之一。 n 确诊为肺癌的患者，应评估体重减轻指数。确诊为肺癌的患者，应评估体重减轻指数。 Lagakos的的 ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过研究显示，治疗前半年内体重下降超过 5%的患者，的患者， 预后明显差于不超过预后明显差于不超过 5%的患者。的患者。 功能状态（功能状态（ PS）评分标准）评分标准 n Zubrod-ECOG-WHO（ ZPS，五分法），五分法） n 正常活动正常活动 n 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动症状轻，生活自在，能从事轻体力活动 n 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时 间不超过间不超过 50% n 肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过 50%，但，但 还能起床站立，部分生活自理还能起床站立，部分生活自理 n 病重卧床不起病重卧床不起 n 死亡死亡 n Karnofsky评分法（评分法（ KPS，百分法），百分法） n 100 正常，无症状及体征，无疾病证据正常，无症状及体征，无疾病证据 n 90 能正常活动，但有轻微症状及体征能正常活动，但有轻微症状及体征 n 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 n 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活可自理，但不能维持正常生活或工作 n 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正 常工作常工作 n 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 n 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗生活不能自理，需特别照顾及治疗 n 30 生活严重不能自理，有住院指征，上不到病重生活严重不能自理，有住院指征，上不到病重 n 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治 疗疗 n 10 病危，临近死亡病危，临近死亡 n 0 死亡死亡 n （二）胸正、侧位片（二）胸正、侧位片 临床初诊不排除肺癌的患者，应常规进行胸部正、侧位片检查。胸部临床初诊不排除肺癌的患者，应常规进行胸部正、侧位片检查。胸部 正、侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的基本方法。约有正、侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的基本方法。约有5%-15%的肺癌患者可无任何症状，单凭的肺癌患者可无任何症状，单凭 X线检查发现肺部病灶。线检查发现肺部病灶。 n （三）痰细胞学检查（三）痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。 痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其 最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果，无痰最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果，无痰的患者可使用的患者可使用 5%高张盐水雾化诱痰送检。痰细胞学检查阳性、影像学高张盐水雾化诱痰送检。痰细胞学检查阳性、影像学 和支气管镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。和支气管镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。 n （四）支气管镜检查（四）支气管镜检查 临床怀疑肺癌的病例，应常规进行支气管镜检查，这是肺癌诊断中最临床怀疑肺癌的病例，应常规进行支气管镜检查，这是肺癌诊断中最 重要的手段。支气管镜检查可直接观察到气管和支气管粘膜上的病变重要的手段。支气管镜检查可直接观察到气管和支气管粘膜上的病变 ，并可在直视下钳取、擦刷以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位，并可在直视下钳取、擦刷以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位于支气管镜不能窥视到的周边病变，可在于支气管镜不能窥视到的周边病变，可在 X线透视或超声波引导下行线透视或超声波引导下行 活检或刷检，还可利用冲洗的方法获得支气管肺泡灌洗液进行细胞学活检或刷检，还可利用冲洗的方法获得支气管肺泡灌洗液进行细胞学 检查或其他检查。对纵隔或支气管粘膜下的病变，可采用经支气管镜检查或其他检查。对纵隔或支气管粘膜下的病变，可采用经支气管镜针吸活检（经典方法、针吸活检（经典方法、 CT引导下、超声实时引导下等）来获取组织或引导下、超声实时引导下等）来获取组织或 细胞标本。细胞标本。 n （五）经皮肺活检病理学检查（五）经皮肺活检病理学检查 对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或支气管镜等非创伤性检查仍不对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或支气管镜等非创伤性检查仍不 能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（ TTNA）。）。 TTNA可在可在 CT或或 B超引导下进行。这项检查为创伤性检查，有引起气超引导下进行。这项检查为创伤性检查，有引起气 胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变，胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变， TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。 n （六）术中快速冷冻切片检查（六）术中快速冷冻切片检查 肺部孤立的结节性病变且高度怀疑肺癌、其他方法未能确诊者，如果肺部孤立的结节性病变且高度怀疑肺癌、其他方法未能确诊者，如果 没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术 +术中快术中快 速冷冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径速冷冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径 45岁时，岁时， 60%以上的以上的 SPN为恶性，当结节的直径为恶性，当结节的直径 1cm时，时， 80% 以上的以上的 SPN为恶性。为恶性。 n （七）怀疑为转移的结节（七）怀疑为转移的结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，首选活检，如不能切除活检的，怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，首选活检，如不能切除活检的， 应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。 三、肺癌的三、肺癌的 UICC分期分期 肺癌的分期，采用肺癌的分期，采用 2009年国际抗癌联盟（年国际抗癌联盟（ UICC） 和国际肺癌研究会（和国际肺癌研究会（ IASLC）公布的第）公布的第 7版肺癌国版肺癌国 际分期（际分期（ TNM分期）分期） n 原发肿瘤（原发肿瘤（ T） n TX 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管 镜没有可视肿瘤镜没有可视肿瘤 n T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 n Tis 原位癌原位癌 n T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶 支气管以上（即没有累及主支气管）支气管以上（即没有累及主支气管） T1a 2cm（ 1） T1b2, 3cm n T2 肿瘤最大径肿瘤最大径 3cm，但，但 7cm，或符合以下任何一点：（，或符合以下任何一点：（ 2） 累及主支气管，但距隆嵴累及主支气管，但距隆嵴 2cm 累及脏层胸膜累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T2a3， 5cm T2b5， 7cm n T3 肿瘤最大径肿瘤最大径 7cm或任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁或任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁 （包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆嵴（包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆嵴 2cm以以 内的主支气管但尚未累及隆嵴；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发肿瘤同一内的主支气管但尚未累及隆嵴；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发肿瘤同一 叶内出现单个或多个卫星结节叶内出现单个或多个卫星结节 n T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、 气管、喉返神经、食管、椎体、隆嵴；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出气管、喉返神经、食管、椎体、隆嵴；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出 现单个或多个结节现单个或多个结节 n区域淋巴结（区域淋巴结（ N） n NX 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价 n N0 没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 n N1 同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋 巴结和肺内淋巴结转移。包括原发肿瘤的直接侵巴结和肺内淋巴结转移。包括原发肿瘤的直接侵 犯犯 n N2 同侧纵隔和（或）隆嵴下淋巴结转移同侧纵隔和（或）隆嵴下淋巴结转移 n N3 对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜 角肌或锁骨上淋巴结转移角肌或锁骨上淋巴结转移 远处转移（远处转移（ M） M0 没有远处转移没有远处转移 M1 有远处转移有远处转移 M1a 对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、 恶性胸腔恶性胸腔 积液或恶性心包积液（积液或恶性心包积液（ 3） M1b 远处器官转移远处器官转移 说明：说明： n （ 1）任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管）任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管 壁，即使累及主支气管，也定义为壁，即使累及主支气管，也定义为 T1a； n （ 2）具有这些特点的）具有这些特点的 T2肿瘤，如果肿瘤，如果 5cm或大小不能确定或大小不能确定 的归为的归为 T2a；如果；如果 5cm和和 7cm归为归为 T2b； n （ 3）大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所）大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所 引起的，但如果胸腔积液多次细胞学检查未能找到癌细胞引起的，但如果胸腔积液多次细胞学检查未能找到癌细胞 ，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积 液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为归类为 M0。 2009第第 7版肺癌国际分期标准版肺癌国际分期标准 n 分期分期 T N M 隐匿性癌隐匿性癌 TX N0 M0 n 0期期 Tis N0 M0 n I期期 n IA T1a， b N0 M0 n IB T2a N0 M0 n II期期 n IIA T2b N0 M0 n T1a， b N1 M0 n T2a N1 M0 n IIB T2b N1 M0 n T3 N0 M0 n n III期期 IIIA T1a,b； T2a,b N2 M0 n T3 N1,2 M0 n T4 N0,1 M0 n IIIB T4 N2 M0 n 任何任何 T N3 M0 n IV期期 任何任何 T 任何任何 N M1 四、肺癌的外科治疗四、肺癌的外科治疗 n 最适宜进行手术治疗的肺癌，是最适宜进行手术治疗的肺癌，是 I、 II期期 的非小细胞肺癌和部分经过选择的的非小细胞肺癌和部分经过选择的 IIIA期期 如如 T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔肺癌。影像学上已有明确纵隔 淋巴结转移的淋巴结转移的 N2患者，不宜马上进行手患者，不宜马上进行手 术切除。至于术切除。至于 IIIB、 IV期肺癌，手术不应期肺癌，手术不应 列为主要的治疗手段。列为主要的治疗手段。 五、肺癌的放射治疗五、肺癌的放射治疗 n 放射治疗是肺癌治疗的一种重要手段。对放射治疗是肺癌治疗的一种重要手段。对 因医学原因不能手术或不可手术的肺癌，因医学原因不能手术或不可手术的肺癌， 放射治疗使主要的局部治疗手段；对可手放射治疗使主要的局部治疗手段；对可手 术的早期非小细胞肺癌，放射治疗是有效术的早期非小细胞肺癌，放射治疗是有效 地辅助治疗手段；对有远处转移的肺癌，地辅助治疗手段；对有远处转移的肺癌， 放射治疗是重要的姑息治疗方法，可用于放射治疗是重要的姑息治疗方法，可用于 控制肺癌的症状。控制肺癌的症状。 放射治疗分类放射治疗分类 n 根治性放射治疗根治性放射治疗 适合于因医学原因不能手术或拒绝手适合于因医学原因不能手术或拒绝手 术的术的 I II期肺癌患者，也适合于局部晚期的期肺癌患者，也适合于局部晚期的 IIIA-IIIB患患 者，后一种情况往往与化疗同时或序贯进行。目前认为者，后一种情况往往与化疗同时或序贯进行。目前认为 ，在根治性放射治疗中，不管是单独放射治疗还是同步，在根治性放射治疗中，不管是单独放射治疗还是同步 化放疗，放射治疗剂量是影响化放疗，放射治疗剂量是影响 I III期非小细胞肺癌总期非小细胞肺癌总 生存的一个重要因素。生存的一个重要因素。 n 姑息性放射治疗姑息性放射治疗 适合于晚期肺癌骨转移的疼痛、脑转适合于晚期肺癌骨转移的疼痛、脑转 移的瘫痪、脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身移的瘫痪、脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身 体局部的破坏和改善症状。体局部的破坏和改善症状。 n 术前放射治疗术前放射治疗 目前的临床证据不主张单独的术前放射目前的临床证据不主张单独的术前放射 治疗（肺上沟瘤除外），术前化放疗仅限于临床研究。治疗（肺上沟瘤除外），术前化放疗仅限于临床研究。 n 术后放射治疗术后放射治疗 用于肿瘤切除不彻底，有残留，或术后用于肿瘤切除不彻底，有残留，或术后 病理证实手术切缘阳性的病例。病理证实手术切缘阳性的病例。 六、六、 肺癌的化学药物治疗肺癌的化学药物治疗 肺癌化疗分类：肺癌化疗分类： n 1、根治性化疗、根治性化疗 主要用于主要用于 SCLC的治疗，其特点事足量足的治疗，其特点事足量足 程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。 n 2、姑息性化疗、姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的 发展，减少患者症状，提高生存治疗，延长存活时间。发展，减少患者症状，提高生存治疗，延长存活时间。 n 3、新辅助化疗、新辅助化疗 是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手 术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。 n 4、辅助化疗、辅助化疗 是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微 转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。 n 5、局部化疗、局部化疗 在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血 管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗 效的目的。效的目的。 n 6、增敏化疗、增敏化疗 在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞 对放疗敏感的化疗。对放疗敏感的化疗。 肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证 n 1、 KPS2的肺癌患者不宜进行化疗。的肺癌患者不宜进行化疗。 n 2、白细胞少于、白细胞少于 3.0109/L、中性粒细胞少于、中性粒细胞少于 1.5109/L、血、血 小板少于小板少于 60109/L、红细胞少于、红细胞少于 21012/L、血红蛋白低于、血红蛋白低于 80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。的肺癌患者原则上不宜化疗。 n 3、肺癌患者肝。肾功能异常，其实验室指标超过正常值、肺癌患者肝。肾功能异常，其实验室指标超过正常值 上限的上限的 2倍，或有严重并发症和感染发热、出血倾向者不倍，或有严重并发症和感染发热、出血倾向者不 宜化疗。宜化疗。 n 4、在化疗中如出现以下情况应考虑药物减量或更换方案、在化疗中如出现以下情况应考虑药物减量或更换方案 ： 1）治疗）治疗 2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中出周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中出 现恶化者，应停止原方案，酌情选用其他方案。现恶化者，应停止原方案，酌情选用其他方案。 2）化疗不良反应达）化疗不良反应达 4级，或出现严重的并发症对患者生级，或出现严重的并发症对患者生 命有明显威胁时，应停药，毒性反应恢复后再次化疗时原命有明显威胁时，应停药，毒性反应恢复后再次化疗时原方案的药物应减量使用，再次出现方案的药物应减量使用，再次出现 4级的毒副反应，应考级的毒副反应，应考 虑改用其他方案。虑改用其他方案。 小细胞肺癌的一线化疗方案小细胞肺癌的一线化疗方案 n 对于对于 M0的小细胞肺癌，目前最佳的联合的小细胞肺癌，目前最佳的联合 化疗方案的总缓解率可达化疗方案的总缓解率可达 80-90%，完全缓，完全缓 解率解率 40-50%，中位生存期可达，中位生存期可达 20个月。与个月。与 无接受化疗的患者相比，有效地联合化疗无接受化疗的患者相比，有效地联合化疗 能提高患者的中位生存期能提高患者的中位生存期 4-5倍。对于倍。对于 M1 的小细胞肺癌，联合化疗方案的有效率大的小细胞肺癌，联合化疗方案的有效率大 约约 60%，中位生存期为，中位生存期为 7-9月。下表列举了月。下表列举了 常用的小细胞肺癌化疗方案。目前常用的小细胞肺癌化疗方案。目前 EP方方 案仍是治疗各期小细胞肺癌的标准方案。案仍是治疗各期小细胞肺癌的标准方案。 常用的小细胞肺癌化疗方案常用的小细胞肺癌化疗方案 n 化疗方案化疗方案 剂量（剂量（ mg/m2） 用药时间用药时间 时间及周期时间及周期 n EP 依托泊苷依托泊苷 100 d1-3 q21d4 顺铂顺铂 80 d1 n IP 伊立替康伊立替康 60 d1， 8,15 q28d4 顺铂顺铂 60 d1 n CAV 环磷酰胺环磷酰胺 1000 d1 q21d6 阿霉素阿霉素 40-50 d1 长春新碱长春新碱 1 d1 小细胞肺癌的二线治疗方案小细胞肺癌的二线治疗方案 n 目前唯一获得美国目前唯一获得美国 FDA批准的批准的 SCLC二线治疗药物为托泊二线治疗药物为托泊 替康，但只有一线化疗获得替康，但只有一线化疗获得 CR的患者最可能从二线化疗中的患者最可能从二线化疗中 获益。获益。 n 1）一线化疗后）一线化疗后 3个月以内进展，称为难治性小细胞肺癌。个月以内进展，称为难治性小细胞肺癌。 如果如果 PS评分评分 0-2者，二线化疗可选用药物有托泊替康、异者，二线化疗可选用药物有托泊替康、异 环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨。环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨。 n 2）一线化疗后）一线化疗后 3个月后进展，称为敏感性小细胞肺癌。如个月后进展，称为敏感性小细胞肺癌。如 果进展时间在果进展时间在 3-6个月以内且个月以内且 PS评分评分 0-2者：二线化疗方案者：二线化疗方案 首选为托泊替康单药或联合用药，其他的有伊立替康、环首选为托泊替康单药或联合用药，其他的有伊立替康、环 磷酰胺磷酰胺 /阿霉素阿霉素 /长春新碱（长春新碱（ CAV）、吉西他滨、紫杉类药）、吉西他滨、紫杉类药 物、口服依托泊苷。物、口服依托泊苷。 n 3） 6个月以后进展：选用初始治疗有效地方案。个月以后进展：选用初始治疗有效地方案。 n 4）对于一般状态差的患者考虑减量及加强支持治疗。）对于一般状态差的患者考虑减量及加强支持治疗。 非小细胞肺癌的一线化疗非小细胞肺癌的一线化疗 n 化疗对非小细胞肺癌的治疗效果近年虽有提高，化疗对非小细胞肺癌的治疗效果近年虽有提高， 但尚不能令人满意，目前是但尚不能令人满意，目前是 IV期非小细胞肺癌主期非小细胞肺癌主 要的治疗手段。肺癌对化疗的有效反应，包括了要的治疗手段。肺癌对化疗的有效反应，包括了 完全缓解和部分缓解两种情况，但绝大部分患者完全缓解和部分缓解两种情况，但绝大部分患者 所表现的仅是部分缓解，只有所表现的仅是部分缓解，只有 10-15%的局部晚期的局部晚期 患者、不到患者、不到 5%的的 IV期患者可达到临床完全缓解。期患者可达到临床完全缓解。 需注意的是，肿瘤的缓解并不等于生存期的延长需注意的是，肿瘤的缓解并不等于生存期的延长 。目前铂类是。目前铂类是 NSCLC有效联合化疗方案的基础，有效联合化疗方案的基础， 含铂两药方案是晚期非小细胞肺癌一线化疗的标含铂两药方案是晚期非小细胞肺癌一线化疗的标 准方案。准方案。 常用的非小细胞肺癌化疗方案常用的非小细胞肺癌化疗方案 n 化疗方案化疗方案 剂量（剂量（ mg/m2） 用药时间用药时间 周期周期 n GP： 吉西他滨吉西他滨 1000-1250 d1,8 q21d 顺铂顺铂 75 d1 或卡铂或卡铂 AUC=5 d1 n DP： 多西他赛多西他赛 75 d1 q21d 顺铂顺铂 75 d1 或卡铂或卡铂 AUC=5 d1 n NP： 长春瑞滨长春瑞滨 25 d1,8 q21d 顺铂顺铂 80 d1 n TP： 紫杉醇紫杉醇 175（ 3h） -200 d1 q21d 顺铂顺铂 75 d1 或卡铂或卡铂 AUC=5 d1 n PP：（非鳞癌）：（非鳞癌） 培美曲赛培美曲赛 500 d1 q21d 顺铂顺铂 75 d1 或卡铂或卡铂 AUC=5 d1 n EP： 依托泊苷依托泊苷 100 d1-3 q21d 顺铂顺铂 80 d1 非小细胞肺癌的一线维持治疗非小细胞肺癌的一线维持治疗 n 在非小细胞肺癌一线化疗的基础上，单纯在非小细胞肺癌一线化疗的基础上，单纯 增加化疗周期已被证明是不能给患者带来增加化疗周期已被证明是不能给患者带来 获益的治疗模式。获益的治疗模式。 Fidias等设计进行的随机等设计进行的随机 对照研究，在一线化疗取得疾病控制的情对照研究，在一线化疗取得疾病控制的情 况下改用多西他赛直至疾病进展。其无疾况下改用多西他赛直至疾病进展。其无疾 病进展时间病进展时间 5.7个月，优于多西他赛二线治个月，优于多西他赛二线治 疗的疗的 2.7个月。但总生存两组没有差异。培个月。但总生存两组没有差异。培 美曲赛维持治疗相对安慰剂，减少了美曲赛维持治疗相对安慰剂，减少了 50%的的 疾病进展。疾病进展。 非小细胞肺癌的二线化疗方案非小细胞肺癌的二线化疗方案 n 化疗方案化疗方案 剂量（剂量（ mg/m2） 用药时间用药时间 用药周期用药周期 多西他赛多西他赛 75 d1 q21d 培美曲赛培美曲赛 500 d1 q21d n 现已证实多西他赛二线治疗优于最佳支持治疗、长现已证实多西他赛二线治疗优于最佳支持治疗、长 春瑞滨、异环磷酰胺、能改善生存期和生活质量。春瑞滨、异环磷酰胺、能改善生存期和生活质量。 培美曲赛与多西他赛疗效相近，但血液毒性较小。培美曲赛与多西他赛疗效相近，但血液毒性较小。 非小细胞肺癌的靶向治疗非小细胞肺癌的靶向治疗 n 1、吉非替尼、吉非替尼 为一种表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制为一种表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制 剂（剂（ TKI）吉非替尼的客观缓解率）吉非替尼的客观缓解率 25%左右。疾病控制率左右。疾病控制率 60%左右，中位生存时间左右，中位生存时间 6个月，中位疾病进展时间（个月，中位疾病进展时间（ TTP） 3个月。有研究选择不吸烟或以前轻度吸烟的腺癌个月。有研究选择不吸烟或以前轻度吸烟的腺癌 患者，随机进行吉非替尼或紫杉醇卡铂一线治疗的比较，患者，随机进行吉非替尼或紫杉醇卡铂一线治疗的比较，12个月的无进展生存率吉非替尼组优于紫杉醇卡铂组，分个月的无进展生存率吉非替尼组优于紫杉醇卡铂组，分 别是别是 24.9%和和 6.7%。需根据。需根据 EGFR突变状态来选择吉非替尼突变状态来选择吉非替尼 或化疗进行晚期非小细胞肺癌的一线治疗。或化疗进行晚期非小细胞肺癌的一线治疗。 n 2、厄洛替尼、厄洛替尼 另一种表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制另一种表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制 剂，已被证实在二、三线治疗的情况下优于最佳支持治疗剂，已被证实在二、三线治疗的情况下优于最佳支持治疗 ，能显著改善所有类型非小细胞肺癌的生存期及延缓症状，能显著改善所有类型非小细胞肺癌的生存期及延缓症状 恶化时间。恶化时间。 n 吉非替尼和厄洛替尼已被国家批准为非小细胞肺癌的二线吉非替尼和厄洛替尼已被国家批准为非小细胞肺癌的二线或三线治疗。根据现有证据，推荐在有或三线治疗。根据现有证据，推荐在有 EGFR基因突变的基因突变的 晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。 肺癌常用药物不良反应及肺癌常用药物不良反应及 注意事项注意事项 顺铂顺铂 n 消化道反应：严重的恶心、呕吐，常见于用药后消化道反应：严重的恶心、呕吐，常见于用药后 1-6h。 n 肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一 般剂量每日超过般剂量每日超过 90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤 。急性损害一般见于用药后。急性损害一般见于用药后 10 15天，多为可逆性，反复高剂量治疗天，多为可逆性，反复高剂量治疗 可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防本品所致的可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防本品所致的 肾毒性的手段。肾毒性的手段。 n 神经毒性：听神经损害所致耳鸣、高频听力下降，可逆。末梢神经毒神经毒性：听神经损害所致耳鸣、高频听力下降，可逆。末梢神经毒 性与累积剂量（性与累积剂量（ 300mg/m2）增加有关，表现为不同程度的手、脚套）增加有关，表现为不同程度的手、脚套 样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，一般难以样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，一般难以 恢复。癫痫及视神经乳头水肿或球后视神经炎则较少见；恢复。癫痫及视神经乳头水肿或球后视神经炎则较少见； n 骨髓抑制：骨髓抑制（白细胞和骨髓抑制：骨髓抑制（白细胞和 /或血小板下降）一般较轻，或血小板下降）一般较轻， 3周达到周达到 高峰。高峰。 n 过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异斑丘疹类过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异斑丘疹类 皮疹；皮疹； n 其它：心脏功能异常、肝功能改变少见。其它：心脏功能异常、肝功能改变少见。 n 注意事项注意事项 n 为预防本品的肾脏毒性，需充分水化：顺铂（为预防本品的肾脏毒性，需充分水化：顺铂（ PDD）用前）用前 12小时静滴等渗葡萄糖液小时静滴等渗葡萄糖液 2000ml， DDP使用当日输等渗盐使用当日输等渗盐 水或葡萄糖液水或葡萄糖液 3000 3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞，并用氯化钾、甘露醇及呋塞 米（速尿），每日尿量米（速尿），每日尿量 2000 3000ml。 n 肾损害患者及孕妇禁用。避免采用与本品肾毒性或耳毒性肾损害患者及孕妇禁用。避免采用与本品肾毒性或耳毒性 叠加的药物叠加的药物 。 n 老年患者肾小球滤过率及肾血浆流量减少，药物排泄率减老年患者肾小球滤过率及肾血浆流量减少，药物排泄率减 低，故慎用。如肾功正常，可给予全量的低，故慎用。如肾功正常，可给予全量的 70 90。 n 抗组胺药可掩盖本品所致的耳鸣、眩晕等症状。抗组胺药可掩盖本品所致的耳鸣、眩晕等症状。 吉西他滨吉西他滨 n 血液系统血液系统 n 胃肠道；约胃肠道；约 2/3的患者出现肝脏转氨酶异常，多为轻度损害；约的患者出现肝脏转氨酶异常，多为轻度损害；约 1/3的的 患者出现恶心和呕吐反应。患者出现恶心和呕吐反应。 n 肾脏：约肾脏：约 1/2的患者出现轻度蛋白尿和血尿，有部分病例出现不明原的患者出现轻度蛋白尿和血尿，有部分病例出现不明原 因的肾衰，有溶血性尿毒症的报道。因的肾衰，有溶血性尿毒症的报道。 n 过敏：约过敏：约 25%的患者出现皮诊，的患者出现皮诊， 10%的患者出现瘙痒，少于的患者出现瘙痒，少于 1%患者可患者可 发生支气管痉挛。发生支气管痉挛。 n 肺毒性：有肺水肿、间质性肺炎和肺毒性：有肺水肿、间质性肺炎和 ARDS的报道。的报道。 n 心脏毒性：有心脏毒性：有 AMI、 CHF和心律失常的报道。和心律失常的报道。 n 其他：约其他：约 20%的患者有类似于流感的表现；水肿的患者有类似于流感的表现；水肿 /周围性水肿的发生率周围性水肿的发生率 约约 30%；脱发；脱发 13%；嗜睡；嗜睡 10% 。 注意事项注意事项 n 对本药过敏的患者禁用。对本药过敏的患者禁用。 n 孕妇及哺乳期妇女避免使用。孕妇及哺乳期妇女避免使用。 n 肝、肾功能损害的患者应慎用，肝、肾功能损害的患者应慎用， Ccr30-80ml/min代谢无明代谢无明 显差异。显差异。 n 与其他抗癌药配伍进行联合或者序贯化疗时，应考虑对骨与其他抗癌药配伍进行联合或者序贯化疗时，应考虑对骨 髓抑制作用的蓄积。髓抑制作用的蓄积。 n 滴注药物时间的延长和增加用药频率可增大药物的毒性，滴注药物时间的延长和增加用药频率可增大药物的毒性， 需密切观察，包括实验室的监测。需密切观察，包括实验室的监测。 n 本品可引起轻度困倦，患者在用药期间应禁止驾驶和操纵本品可引起轻度困倦，患者在用药期间应禁止驾驶和操纵 机器。机器。 紫杉醇紫杉醇 n 过敏反应：多数为过敏反应：多数为 1型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨 麻疹和低血压。几乎所有的反应发生在用药后最初的麻疹和低血压。几乎所有的反应发生在用药后最初的 10分钟。分钟。 n 骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板 降低少见，一般发生在用药后降低少见，一般发生在用药后 8 10日。严重中性粒细胞发生率为日。严重中性粒细胞发生率为 47% ，严重的血小板降低发生率为，严重的血小板降低发生率为 5%。贫血较常见。贫血较常见。 n 神经毒性：周围神经病变发生率为神经毒性：周围神经病变发生率为 62%，最常见的表现为轻度麻木和，最常见的表现为轻度麻木和 感觉异常，严重的神经毒性发生率为感觉异常，严重的神经毒性发生率为 6%。心血管毒性：可有低血压和。心血管毒性：可有低血压和 无症状的短时间心动过缓。肌肉关节疼痛：发生率为无症状的短时间心动过缓。肌肉关节疼痛：发生率为 55%，发生于四，发生于四 肢关节，发生率和严重程度呈剂量依赖性。肢关节，发生率和严重程度呈剂量依赖性。 n 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻和黏膜炎发生率分别为胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻和黏膜炎发生率分别为 59%， 43%和和 39%，一般为轻和中度。，一般为轻和中度。 n 肝脏毒性：为肝脏毒性：为 ALT， AST和和 AKP升高。升高。 n 脱发：发生率为脱发：发生率为 80%。 n 局部反应：输注药物的静脉和药物外渗局部的炎症。局部反应：输注药物的静脉和药物