肝功能不全ppt课件

肝 功 能 不 全 Hepatic Insufficiency 1 患者，男， 52岁， 3天前进食牛肉 0.25Kg后出 现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁 而急诊入院。 患者患 慢性肝炎 十余年， 4年前症状加重， 4个月来， 进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检： 神志恍惚 ，步履失衡，烦躁不安，皮 肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边 钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。 吞钡 X线 提示 食道下静脉曲张 。实验室检查： 胆红素 34.2mol/L（ 3.4 17.1） ， SGPT120u（ 40）， 血氨 88mol/L（ 20 60）。 典型病例典型病例 2 典型病例典型病例 入院后经静脉输注 葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶 液灌肠 等，病情好转。 第 5天大便时患者突觉 头晕、虚汗、心跳乏力 ，昏厥 于厕所内。 脸色苍白、脉细速，四肢冷湿， BP8.0/5.3kPa，第 6天再度 神志恍惚 ，烦躁尖叫， 扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。 经 降氨 后症状无改善，乃静脉滴注 L-多巴 1周 ，神志转清醒，住院 47天，症状基本消失出院。 3 概 述1 肝 性 脑 病2 肝 肾 综 合 征3 目 录 4 第一节 概 述 肝 脏 的 大 体 解 剖 图 5 肝小叶结构 6 肝小叶模式图 小叶间 A、 V 肝板 肝窦 中央静脉 小叶下静脉 7 肝细胞电镜模式图 8 消化与吸收功能： 胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能： 糖、脂类、蛋白质、维生素和激 素代谢 生物转化功能： 氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能： 凝血因子、免疫 球蛋白、补体 肝 脏 的 功 能 是人体最大的腺体，也是最大的代谢器官。 9 一、肝脏疾病的常见病因和机 制 致病因素 病因及疾病 生物性因 素 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒 及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫 等寄生虫 化学性因 素 杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、 氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物； 抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物； 慢性酒精中毒 遗传性因 素 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血 症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症等 免疫性因 素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、 原发性硬化性胆管炎等 营养性因 素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等 10 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病 11 肝功能不全 (hepatic insufficiency) w肝功能不全 （ hepatic insufficiency） 各种病因 肝细胞严重损害 其各种 功能严重障碍 机体出现一系列临床综合 征。 w 各种病因严重损害肝脏细胞，使其 代谢、 分泌、合成、解毒、免疫等功能 发生严重 障碍，机体可出现 黄疸、出血、感染、肾 功能障碍及肝性脑病 等临床综合征，称之 为肝功能不全。 12 肝功能不全 (hepatic insufficiency) w肝功能衰竭（ hepatic failure) w 肝功能不全的晚期阶段 w 常伴有 肝性脑病 和 肝性肾衰 w肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑病而告 终。 13 （一）肝细胞损害与肝功能 障碍 1. 代 谢 障 碍 糖代谢障碍： 低血糖（肝细胞死亡致肝糖原储备 减少；葡萄糖 6磷酸酶活性降低 ,肝糖原不能 转变成葡萄糖；胰岛素灭活减少。可表现为糖耐 量降低） 蛋白质代谢障碍： 白蛋白合成减少，运载蛋白功 能障碍 14 葡萄糖耐量实验： 受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测 定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前 浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高， 2 3小时内不能恢复 服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验 来诊断有无糖代谢异常。 糖耐量降低 ： 表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水 平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。 糖耐量增高： 空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升 不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功 能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。 15 2. 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 肝腹水： 门脉高压； 血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍； 钠、水潴留（ GFR 降低，醛固酮增多， ANP减少） 电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮 ）； 低 钠血症（ ADH ） （一）肝细胞损害与肝功能障 碍 16 肝硬化腹水 17 肝性腹水的发生机制： 1.门脉高压 ： 肝硬化时再生组织压迫门静脉 动静脉 异常吻合支形成，动脉血流入门静脉，门静脉压升高 。肠系膜 Cap压增高，液体漏入腹腔。 2.血浆胶体渗透压降低 ：白蛋白合成减少 3.淋巴液生成增多 ：肝窦内压增高，肝窦壁通透性增高 ，血浆成分进入肝组织间隙，超过淋巴回流能力。 4.钠水潴留 ： 肾小球滤过率降低 醛固酮过多 心房 钠尿肽减少。 18 3. 胆 汁 分 泌 和 排 泄 障 碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导 致 高胆红素血症或黄疸 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内 胆汁淤积 （一）肝细胞损害与肝功能障 碍 19 4. 凝血功能障碍： 肝功能严重障碍可诱发 DIC 5. 生物 转化 功能 障碍 药物代谢障碍 ，易发生药物中毒 解毒功能障碍 ，毒物入血增多 激素灭活功能减弱 （胰岛素，醛固酮， ADH等 ） （一）肝细胞损害与肝功能障 碍 20 肝掌 蜘蛛痣 21 （二）肝 Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 Kupffer细胞是存在于 肝窦内的巨噬细胞 ， 可吞 噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及其毒 素等；参与监视、抑制、杀伤肿瘤细胞；清除 衰老的红细胞；也参与机体的免疫过程。 一定条件下， Kupffer细胞可产生一系列生物活 性物质和各种细胞因子，在肝细胞损害和肝功 能障碍中有重要作用。 22 （二）肝 Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症 1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降 2.内毒素清除减少 1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（ TNF-,IL-1,IL-6,IL-10 ） 3.释放组织因子，引起凝血 23 （三）肝星形细胞与肝纤维化 肝星形细胞 ： 占肝细胞总数 5%；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。 1.失去脂肪滴，并增殖 2.高度表达平滑肌 肌动蛋白，向成肌纤维细胞转化 3.蛋白合成旺盛，收缩能力增强 4.合成大量的 I型胶原纤维 5.基质的分解酶基质金属蛋白酶 (MMP)表达降低 ;金 属蛋白酶组织抑制物 (TIMP)表达增强 星 形 细 胞 被 活 化 24 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 肝窦内皮细胞 ： 占肝脏细胞总数 13%；其血栓调 节蛋白表达低下，故抗凝活性低；通过小孔调节血 液肝细胞间的物质交换。 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害 介导 Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 25 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 肝脏相关淋巴细胞（ Pit细胞，肝大颗粒淋 巴细胞）： 占肝细胞总数 0.5%；有致密颗粒和杆 状核心小泡。 致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等 核心小泡含有强杀伤性物质 黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用 26 【 肝性脑病 hepatic encephalopathy 】 w 是指在 排除 其他已知脑疾病的前提下， 继发于 肝功能紊乱 的 一系列 严重 的 神经精 神综合征。 第二节 肝性脑病 27 一、肝性脑病的病因与分类 病因 机理 分类 急性 严重肝 病 肝脏不能处理 毒性代谢产物 内源性脑 病 慢性 肝病 伴门 -体分 流 毒性产物绕过肝 脏 外源性脑 病 28 一、肝性脑病的病因与分类 1998年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异 常和神经病学的症状和体征及持续时间不同重新将 肝性脑病分为三类： A型 ：急性肝衰竭相关的脑病 B型 ：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾 病的脑病 C型 ：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的 脑病 ，又分三个亚型： 间歇型、持续型、轻微型 29 一、肝性脑病的病因与分类 HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程， 在临床上按 神经精神症状的轻重 分为四期，肝性昏 迷是最后阶段 。 一期（前驱期）： 轻微的性格和行为改变 有轻微的神 经精神症状，可表现为 轻度知觉障碍 、欣快或焦虑、精神 集中时间缩短等，轻微扑翼样震颤； 二期（昏迷前期）： 精神错乱、睡眠障碍和行为异常 比一期症状加重，出现嗜睡、淡漠、 轻度时间和地点感知 障碍 、言语不清、 明显的人格障碍及行为异常 ， 明显的扑 翼样震颤 ； 30 一、肝性脑病的病因与分类 一期（前驱期）： 二期（昏迷前期）： 三期（昏睡期）： 以精神错乱和昏睡为主 有明显的精 神错乱。 时间及空间定向障碍 、健忘症、 言语混乱 等症状 ，也表现为昏睡但能唤醒； 四期（昏迷期）： 完全丧失神志，不能唤醒 昏迷，不 能唤醒， 对疼痛刺激无反应 ，无扑翼样震颤。 31 轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变 32 睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常 33 扑翼样震颤扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 检查时，嘱病人 两臂平举、手指 分开，腕、掌指 关节，甚至肘关 节、肩关节可出 现不规则、急速 而微小的鸟翼样 的屈伸运动，每 1 2秒一次，多数 呈双侧性，但可 不对称。 34 昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱 35 肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma) 36 二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能 失代偿， 毒性代谢产物 在血循环中堆积而致 脑细胞的 代谢和功能障碍 。 氨中毒学说 氨基丁酸学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 肝性脑病的发病与血氨浓度增高密切有关 。 (一 ) 氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis) 提出依据 l肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后 血氨升高，出现肝性脑病症状及脑电图改变 l给门 -体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性脑病 l80%的肝昏迷患者血氨升高，采取各种降氨的 治疗措施有效 1.生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出 （一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+脂溶性 水溶性 39 Others 尿素尿素 尿素酶尿素酶 氨基酸氨基酸 氧化酶氧化酶 NH3 NH4+ H+ OH- 粪粪 鸟 AA 循环尿素 尿素 腺苷酸腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 Generation Intestine Kidney Muscle Clearance Urea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路 NH3 40 肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 （ 2NH3+CO2 尿素 +H2O 消耗 4ATP） NH3 NH3ATP 41 1、尿素合成减少，氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环的 ATP不足 鸟氨酸循环的酶活力降低 鸟氨酸循环的各种底物缺失 血氨增高的原因 42 2.产生增多 肝硬化 (门静脉血流受阻、胆汁分泌 ） 细菌 分解蛋白质 产氨 肝肾综合征 氮质血症 胃肠道的 尿素 肠 内细菌尿素酶作用 产氨 上消化道出血 蛋白质 在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩 肌肉中 腺苷酸 分解 肾脏 产生少量氨 肠道 pH的影响 血氨增高的原因 pH pH NH 4+NH3 43 1、氨使脑内神经递质发生改变 2、干扰脑细胞能量代谢 3、氨对神经细胞质膜的作用 血氨增多引起肝性脑病的机制 氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用 (detrimental effect of ammonia on CNS) 44 1、氨使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质 谷氨酸、乙酰胆碱 减少 抑制性递质 谷氨酰胺 、 - 氨基丁酸 增多 血氨增多引起肝性脑病的机制 45 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 - 酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 NH3ATP NADH NAD NH3 丙酮酸 乙酰辅酶 A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 -氨基丁酸 NH3 2.干扰脑内神经递质干扰脑内神经递质 神经介质成分改变神经介质成分改变 46 -酮戊二酸消耗 参与三羧酸循环的量减少 ATP NADH 消耗，妨碍呼吸链的递氢过程 ATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性 乙酰辅酶 A生成减少 ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量 ATP 2、干扰脑细胞能量代谢、干扰脑细胞能量代谢 NADH NAD NH3 NH3 -酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP 47 干扰神经细胞膜上 Na+、 K+ ATP酶的活性 与 K+竞争钠泵，影响 K+在神经细胞膜内外的正 常分布 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞 3、氨对神经细胞质膜的作用、氨对神经细胞质膜的作用 48 （二） GABA学说 肠细菌丛是 - 氨基丁酸（ GABA）的主要来源 ，大肠杆菌等可合成大量的 GABA。 GABA是重要的神经抑制递质。 肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性 GABA，使血 中 GABA浓度增高 ，通过通透性增强的血脑屏障进 入中枢神经系统，导致 脑突触后膜 GABA受体增加 并与之结合 ，使 细胞外氯离子内流 ，神经元呈 超 极化状态 ，造成中枢神经系统功能抑制。 49 （二） GABA学说 谷氨酸 - 氨基丁酸 （ GABA） 谷氨酸脱羧酶 与突触后膜 GABA受体结合 -细胞外氯离子内流 神经元出现超极化抑制 昏迷 50 Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡GABA GABA作用示意图 51 外周感受器的 神经冲动 脑 干 网 状 结 构 维持大脑皮层的兴奋状态 脑干网状结构上行激动系统 （神经递质：去甲肾上腺素，多巴胺 ） (三 ) 假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothesis) 52 中心论点 肝功能严重障碍 假性神经递质 在网状结 构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 中枢神经系统功能障碍 昏迷 53 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 noradrenaline 多巴胺 dopamine 苯乙醇胺 phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 octopamine 在结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质的功 能的 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 成为 假性神经递质 。 54 Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine Liver failure 肝衰竭肝衰竭 Shunting门门 - 体分流体分流 Octopamine phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 -羟化酶 55 正常情况下饮食中的蛋白质所含的 苯丙氨酸 和 酪氨酸 ， 经肠道细菌脱羧可生成 苯乙胺 和 酪胺 ，并经肠粘膜吸收入 血，经门静脉进入肝脏，被单胺氧化酶分解破坏。 当肝功能不全或有门 -体分流时，这些生物胺可到达体循 环被神经细胞摄取，经 -羟化酶 作用的转化为 苯乙醇胺 和 羟苯乙醇胺 。这两种化学物质在结构上与 去甲肾上腺素 、 多巴胺 相似，但其生物学作用相差甚远，不能发挥正常神 经递质的生理效应，故被成为 假性神经递质 。脑干网状结 构内假性神经递质增多时，能竞争性地取代真性递质的作 用，从而导致神经系统的功能紊乱，大脑功能抑制，出现 意识障碍乃至昏迷。 56 （四）血浆氨基酸失衡学 说 特征： 芳香族氨基酸（ AAA）升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（ BCAA）减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 原因及机制 ： 胰高血糖素 增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少 胰岛素 组织摄取和利用支链氨基酸 57 （四）血浆氨基酸失衡学 说 肝功能严重障碍时，对胰岛素灭活减弱，使骨骼肝功能严重障碍时，对胰岛素灭活减弱，使骨骼 肌和脂肪组织对肌和脂肪组织对 支链氨基酸（支链氨基酸（ BCAA） 的摄取和分的摄取和分 解增强，故解增强，故 血浆血浆 BCAA的水平下降的水平下降 ；胰岛素和胰高；胰岛素和胰高 血糖素的降解减低，使血中浓度均升高，但胰高血糖素的降解减低，使血中浓度均升高，但胰高 血糖素较胰岛素升高的更为明显，致使胰岛素血糖素较胰岛素升高的更为明显，致使胰岛素 /胰胰 高血糖素比值下降，体内分解代谢大于合成代谢高血糖素比值下降，体内分解代谢大于合成代谢 。由于蛋白质分解代谢占优势，大量。由于蛋白质分解代谢占优势，大量 芳香族氨基芳香族氨基 酸（酸（ AAA） 从肌肉和肝蛋白质分解出来，同时又从肌肉和肝蛋白质分解出来，同时又 由于受损肝将由于受损肝将 AAA转化为糖的能力减弱，于是血转化为糖的能力减弱，于是血 中中 AAA明显增多。明显增多。 AAA和和 BCAA由同一载体转运由同一载体转运 通过血脑屏障，因而通过血脑屏障，因而 AAA竞争进入脑内增多，结竞争进入脑内增多，结 果使脑内假神经递质合成增加。果使脑内假神经递质合成增加。 58 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 -羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 -羟化 AAA BCAA 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺 羟化 脱羧 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯丙 aa 酪 aa色 aa 59 u 5-羟色胺 是中枢神经系统中的一个 抑制 性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内 5- 羟色胺增高可引起 睡眠 ，故认为它可能是引 起肝性昏迷的一个重要原因 。 60 （五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 1、硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸 HS-CH3 ， HS-CH2CH3 酪氨酸 /酪胺 酚 短链脂肪酸 8 个碳原子以下 抑制能量代谢及氨的分解代谢 2、毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸 61 氨与假性神经递质 高血氨 谷氨酰胺 芳香族氨基酸入脑增加而产生 氨与 GABA的协同作用 氨增强 GABA-A受体与其配体的结合能力，并通过 PTBR 使 GABA受体的强激动剂合成增加 氨与氨基酸比例失调 高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素 BCAAAAA 毒性的协同作用 62 当 前 观 点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要 63 w 1、氮负荷增加 ： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不 全等 w 2、血脑屏障通透性增强 ： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 w 3、脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 三、肝性脑病的影响因素 64 四、肝性脑病防治的病理生 理基础 (一 ) 防止诱因 1、减少氮负荷 严格限制蛋白质摄入量，饮食以 糖类为主，减少组织蛋白分解 2、防止食道下端静脉破裂出血 3、防止便秘 4、预防因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性 脑病 5、慎用镇静剂和麻醉剂 65 （二）降低血氨 1、口服乳果糖等，减少肠道产氨和增加排氨 2、应用谷氨酸或精氨酸降血氨 3、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 4、口服新霉素等抑制肠道细菌产氨 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植 66 口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道 pH氨的吸收 67 L-多巴 左多巴 左旋多巴 爱儿多巴 -甲基多巴 本药是体内合成 去甲肾上腺素 、 多巴胺 等的前身 物质，通过 血脑屏障 进入中枢，经多巴脱羧酶转 化成 DA而发挥作用，改善肌强直和运动迟缓效果 明显，持续用药对 震颤 、流涎、姿势不稳及吞咽 困难有效，临床用于震颤 麻痹 。对轻、中度病情 者效果较好、重度或老年人效果差 ,可使肝昏迷病 人清醒、症状改善。 68 第三节 肝肾综合征 肝肾综合征 （ hepatorenal syndrome， HRS） 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时， 继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能 衰竭衰竭 ,又称肝性功能性肾衰竭。 69 肝性功能性肾衰竭 (多数 )： 肾小管正 常、肾血流量 、 GFR 肝性器质性肾衰竭 (少数 )： 多见于急性 肝功能衰竭，肾小管急性坏死 一、病因和类型 70 二、肝肾综合征的发病机 制肝肾综合症的发生机制 主要与 肾血管收缩 导致的 肾血流动力学异常有关。 肾血管的收缩可与 肾交感神经张力增高、肾素 - 血管紧张素醛固酮系统激活、激肽释放酶 -激肽 活动异常、前列腺素释放不足、白三烯增多、内 皮素生成增多、内毒素血症以及假性神经递质的 蓄积 有关。 由于肾血管持续收缩，造成 血液重新分布 ， 肾皮 质缺血与肾小球滤过率下降 ，进而发展为 功能性 肾衰竭 。 71 肝功能衰竭肝功能衰竭 腹水 胃肠出血 利尿 腹腔放液 血容量血容量 肾血流量肾血流量 GFR 肾肾 血血 管管 收收 缩缩 交感交感 -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 、肾素、肾素 -血管紧张素系血管紧张素系 统兴奋性统兴奋性 门脉高压 内脏血流 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽 PGE2 TXA2 内毒素内毒素 假假 性性 神神 经经 递递 质质 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 72 患者，男， 52岁， 3天前进食牛肉 0.25Kg后出 现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁 而急诊入院。 患者患 慢性肝炎 十余年， 4年前症状加重， 4个月来， 进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检： 神志恍惚 ，步履失衡，烦躁不安，皮 肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边 钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。 吞钡 X线 提示 食道下静脉曲张 。实验室检查： 胆红素 34.2mol/L（ 3.4 17.1） ， SGPT120u（ 40）， 血氨 88mol/L（ 20 60）。 典型病例典型病例 73 典型病例典型病例 入院后经静脉输注 葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶 液灌肠 等，病情好转。 第 5天大便时患者突觉 头晕、虚汗、心跳乏力 ，昏厥 于厕所内。 脸色苍白、脉细速，四肢冷湿， BP8.0/5.3kPa