骨与关节感染ppt课件

骨与关节感染 1 第一节 化脓性骨髓炎 l 发病部位 股骨远端和胫骨近端的干骺部 l 常见的致病菌 是金黄色葡萄球菌，其次为 乙型链球菌和白色葡萄球菌 l 细菌侵入途径 血源性 创伤性和蔓延性感染 2 一、急性化脓性骨髓炎 3 病 因 n 最常见致病菌 金黄色葡萄球菌 n 儿童长骨干骺端为好发部位 n 有外伤病史，外伤可能是本病诱因 n 感染途径 血源性 创伤性和蔓延性 4 病 理 p 病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生 骨，成为骨性包壳 p 骨内病灶的形成 大量的菌栓停滞在长骨的 干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗 出物和破坏的碎屑成为脓肿 , 脓肿不断扩大并与 邻近的脓肿合并成更大的脓肿 5 脓液的流注途径 骨膜下脓肿 脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下 骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为 深部脓肿 穿破皮肤，排出体外，成为窦道 穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再 经过骨小管进入骨髓腔 脓液还可以沿着骨髓腔蔓延 脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具 有屏障作用 6 急性血源性骨髓炎的扩散途径 7 死骨的形成 u 小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉， 或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦 道排出 u 大块死骨难以吸收或排出，长期留存 体内，形成 “骨性包壳 ” 8 急性骨髓炎的转归 p 病变吸收而痊愈 p 发生败血症或脓毒血症 p 转为慢性化脓性骨髓炎 9 临床表现 p 全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感 染性休克 p 局部症状 :患肢剧痛、肢体半屈曲状、 肌肉有保护性痉挛 p 脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下 降，形成窦道，病变转入慢性阶段 10 临床检查 l 白细胞计数升高 l 血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血 培养 l 局部脓肿分层穿刺： 有确诊意义 l 线检查：起病后 14天内 往往无异常发现 l ：较线阳性发现早 l 放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象， 有 参考价值 ，但不能定性诊断 l MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并能 观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度 和有无脓肿形成，具有早期诊断价值 11 诊断依据 p 急骤的高热与毒血症表现 p 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 p 该部位有一个明显的压痛区 p 白细胞计数和中性粒细胞增高 p MRI检查具有早期诊断价值 p 局部脓肿分层穿刺具有诊断价值 p 病因诊断在于获得致病菌 12 鉴别诊断 p 软组织炎症 全身症状不一样，部位不 一样，体征不一样，出现症状与体征分 离现象 p 风湿性关节炎与化脓性关节炎 p 骨肉瘤和尤文肉瘤等部分恶性肿瘤 活 组织检查 13 骨髓炎常见的并发症 n 化脓性关节炎 n 病理性骨折 n 肢体生长障碍 n 关节挛缩及强直 14 治疗原则 l早期诊断和早期治疗 l早期、足量、有效、联合使用抗生素， 抗生素应持续使用至体温正常、症状消 退后 2周左右 l适时进行手术治疗 15 全身支持治疗 p 充分休息与良好护理 p 注意水、电解质平衡，少量多次输血 p 高热时降温，给予易消化富有蛋白质和 维生素的饮食 16 药物治疗 n 早期联合应用大剂量有效抗生素，依据 细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗 效果进行调整 n 抗生素应持续使用至体温正常、症状消 退后 2周左右 17 局部治疗 用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢 ，减少疼痛 防止发生畸形及病理性骨折 18 手术治疗 大剂量抗生素 2 3d后仍不能控制症状 ，进行手术治疗 在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充 分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流 19 胫骨近端干骺端钻孔术 骨 “开窗 ”术 20 骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置 21 二、慢性化脓性骨髓炎 22 慢性化脓性骨髓炎形成的原因 p 在急性期未能及时和适当的治疗，病情 发展的结果 p 有大量死骨形成 p 有异物和死腔存在 p 局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循 环差，利于细菌生长，而抗生素药物又 不能达到 23 病理改变 l 包壳形成 l 慢性局限性骨脓肿形成 l 硬化性骨髓炎形成 l 窦道形成：反复流脓，窦道长期排 液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上 皮癌 24 n全身症状不明显，急性期有红、肿、热 痛 n窦道 反复流脓，排出死骨 n皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。 肢体增粗，变形 临床表现 25 l早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并 逐渐出现硬化区 l新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳 l死骨： 孤立骨片，密度高，周围有 空隙 。 没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则 l经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔 线表现 26 诊 断 p 根据病史和临床表现，诊断不难 p 特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易 p 摄 X线片可以证实有无死骨，了解形状 、数量、大小、部位以及附近包壳生长 情况 p 一般不需要作 CT检查。因骨质浓白难 以显示死骨者可作 CT检查 27 以手术治疗为主。 原则是清除死骨、炎性肉芽组织， 消灭死腔。 手术方式：病灶清除术。 治 疗 28 治疗原则 p 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的 瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部 循环 p 采用手术和药物综合疗法 p 所用药物应根据细菌培养及药物敏感试 验的结果，采用有效抗生素 29 手术适应证与禁忌证 p 凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形 成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应 手术治疗 p 在急性发作期和大块死骨形成而包壳形 成未充分时应行保守治疗 30 骨壳上开洞，清除死骨与炎性肉芽组织 不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋 骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除， 一期缝合伤口 部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或 足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻 底清除病灶者，可施行截肢术 清除病灶 31 消灭死腔方法 碟形手术 在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分 ，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔 肌瓣填塞 死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼会发生病理 骨折，可将骨腔边缘略修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞 以消灭死腔 闭式灌洗 灌洗持续时间一般为 2 4周，待吸引液转为清 晰时即可停止灌洗并拨管 庆大霉素 骨水泥珠链填塞 32 第二节 化脓性关节炎 33 化脓性关节炎 l 为关节内化脓性感染 l 多见于儿童 l 好发于髋、膝关节 34 病 因 致病菌多为金黄色葡萄球菌 其次：溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌等 35 关节感染途径 血源性传播 身体其他部位的化脓性病灶内细 菌通过血液循环传播至关节内 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节 腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节 开放性关节损伤发生感染 医源性 关节手术后感染和关节内注射皮质类 固醇后发生感染 36 病 理 l 浆液性渗出期 l 浆液纤维蛋白性渗出期 l 脓性渗出期 37 临床表现 起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达 39 以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥 多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍 关节常处于半屈曲位，这样使关节腔内的容 量最大，而关节囊可以较松弛以减少疼痛 关节腔内积液 局部红、肿、热 38 l 化验检查 白细胞增多 l X线检查 早期可见关节间隙增宽，软组织阴 影增大。后期可见间隙狭窄，骨质破坏，骨性 强直 l 关节穿刺 关节液涂片、细菌培养 辅助检查 39 诊 断 根据全身与局部症状和体征 X线表现出现较迟。不能作为诊断依据 关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有 价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰 染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和 药物敏感试验 40 治疗 l 早期足量全身性使