临床病原学肝炎病毒 ppt课件

肝炎病毒的临床病原学 流行病学 中国不仅是一个人口大国，而且也 是病毒性肝炎的高发区。目前已知的 甲、乙、丙、丁、戊、庚及 TTV型肝 炎，在我国均有发生，其中尤以甲、 乙、丙、戊 4个型别的流行情况严重 。 仅乙肝病毒携带者以达 1.2亿之多 。可以说，病毒性肝炎是对我国危害 最为严重的传染病。 肝炎病毒是指以侵害肝脏为主，并引起病毒 性肝炎的病原体。 目前公认的人类肝炎病毒： 甲型肝炎病毒（ HAV) 乙型肝炎病毒（ HBV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（ HEV） 肝炎相关病毒 （ HGV、 TTV） 甲型肝炎病毒（ HAV） 乙型肝炎病毒（ HBV ） 丙型肝炎病毒（ HCV） 丁型肝炎病毒（ HDV ） 戊型肝炎病毒（ HEV ） 消化道传播， 急性肝炎 ，不转为慢性及携带者 血行传播，急慢性肝炎， 并与肝硬化、肝癌相关 缺陷病毒， HBV为其辅助 病毒 甲型肝炎病毒 HAV hepatitis B virus（ HAV） 生物学性状 呈球形，直径 27-32nm， 20面 体立体对称，无包膜。 电镜下两种颗粒同时存在 实心：有感染性，有免疫 原性 空心：无感染性，有免疫 原性 HAV的结构 微生物学： 基因组：单股正链 RNA，约 7.5kb；末端 VPG是病毒基因组蛋白 抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定 动物模型：黑猩猩、狨猴、猕猴。 细胞培养：在人与猴肝、肾细胞内增殖 特点：增殖缓慢、不释放、无血凝 ； 无 CPE现象 （ CPE即 细胞病变效应： 指病毒在宿主细胞内大量增殖，导致细胞 病变甚至死亡的现象） 微生物学： 抵抗力：较强。 耐受乙醚、氯仿等脂溶剂 耐酸：在 pH3的酸性环境中稳定 对热抵抗力强，对紫外线敏感 100 5 min可使之灭活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天 至数月 HAV的传播流程图 粪口途径传播 口咽部或唾液 腺中早期增殖 肠道与局部 淋巴结中大 量增殖 入血并形 成病毒血 症 肝脏为最终靶 器官（病毒直 接损伤或免疫 病理作用） 通过胆汁随粪 便排出体外 临床 症状 ：主要见于儿童、青少年，多为隐性感染 。 恶心、呕吐、食欲减退、发热 、厌油，常 为自 限性疾病，预后良好 ， 不发展成慢性肝炎和慢性 携带者 。 临床特征 ： 肝脾肿大 、 黄疸 、 转氨酶升高 、 血胆红 素升高 。 传染源：病人（潜伏后期、急性早期传染性最强） 、隐性感染者 潜伏期： 15-50天（ 30天） 临床实验室诊断 测 HAV抗原 及早，发病 1周后只有半 数为阳性 抗 -HAV IgM 近期感染， 快速诊断最 可靠的血清学指标 抗 -HAV IgG 既往感染， 疫苗免疫效 果评价 及流行病学调查 防治原则 一般预防： 保护水源 、注意 饮食卫生 、 卫生宣传 、切断粪 -口途径； 减毒活疫苗接种； 丙种球蛋白 紧急预防。 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus（ HBV） 流行病学 我国为高流行区 感染率 10% HBsAg携带率 8% 10% 慢性乙肝病人 1000万 生物学性状 大球形颗粒 即 Dane颗粒，为完整的乙型肝炎病毒颗粒， 有感染性，直径为 42nm，具有双层衣壳结 构。 直径 22nm， 主要成分为 HBsAg，不含 DNA和 DNA多聚酶，是病毒多余的衣壳 成分， 不具传染性 。 小球形颗粒 直径 22nm，长 100 700nm，是一串 聚合起来的小球形颗粒，也 具有 HBsAg的抗原性 。 管形颗粒 电镜下病人血清中可见三种病毒颗 粒： 大球型颗粒 3、小球型颗粒 1和 管型颗粒 2。 基因结构与功能 基因结构 HBV的 DNA为不完全双链环状 DNA 。 长链 负链 O（ L-） 为模板，编码病 毒蛋白，含有 4个开放读码框架（ OPF） 短链 正链（ S+） S区： S基因 PreS1. 2基因 HBsAg PreS1. 2 C区： C基因 Pre-C基因 HBcAg Pre-C 蛋白经切割 HBeAg P区：编码 DNA多聚酶（逆转录酶活性） X区：编码 x蛋白（ HBxAg） 激活原癌基因，与肝 癌发生发展有关 ORF 病毒基因组 复制方式 HBV的 DNA S+延长修补 DNA聚合酶 完整双股环状 DNA 超螺旋环状 DNA 以 DNA-为模板 RNA聚合酶 转录 两种 RNA 短 mRNA 转译 外衣壳蛋白 不同步、过剩 结合成 Dane 长 mRNA 转译 内衣壳蛋白 DNA复制模板 DNA聚合酶逆转录活性 子代 L- 模板 复制 子代 S + 结合 结合 标志物 1.表面抗原（ HBsAg） 存在于小球形颗粒、管形颗粒及 Dane颗粒的 外衣壳上，分子量约为 25KD，有多种亚型， 由 S基因编码。 具有免疫原性，是制备疫苗的主要成分，可 刺激机体产生抗 HBs。 HBsAg是 HBV感染的 主要指标，但血清中出现抗 HBs被认为是乙 型肝炎恢复的标志。 2.PreS1和 PreS2抗原： 具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可以使 HBV吸附于肝细胞表面，有利于病毒侵入 细胞内。 常在感染早期出现， 1个月左右消失，若 持续存在表示乙型肝炎已转为慢性。 抗 - PreS1和抗 - PreS2能阻止 HBV侵入肝 细胞，若乙型肝炎病人血清中出现此类抗 体提示病情好转。 3.核心抗原 HBcAg与核心抗体抗 -HBc ： 存在于 Dane颗粒核心结构的表面，为 HBV 的内衣壳成分，在感染者的肝细胞内合成 。 一般在血清中很难检出 HBcAg。 HBcAg能刺激机体产生抗 -HBc。抗 - HBcIgM增高可提示 HBV在体内复制。 4.e抗原（ HBeAg）与 e抗体（抗 -HBe） 存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游 离存在于血中。临床常作为 HBV复制及血清 具有强感染性的标志。 HBeAg有抗原性，与抗 -HBe无中和作用 （即与游离 HBeAg结合，不能阻止吸附） 抗 -HBe与肝细胞表面 HBeAg结合，可破 坏受感染细胞，建立部分免疫力 Pre-C突变 株，不被 HBeAb识别。 5.HBxAg X基因编码的抗原。与原发性 肝细胞癌的发生有一定关系。 HBV的抵抗力较强： 3032 存活至少 6个月， -20 存活 15年。 60 加热 10h，或 98 加热 1min， 不能有效灭活。 121 高压蒸汽灭菌 20min， 160 烘烤 1h， 100 煮沸 5min可将其灭活。 0.5% 过氧乙酸 +3%漂白粉溶液 +5%次 氯酸钠 +环氧乙烷直接处理。 致病性与免疫性 传染源 1.病人：潜伏期，急性期，慢性活动期 2.无症状携带者 传播途径 1.经血或血制品传播 2.母婴传播（垂直感染，经产道，哺乳） 3. 接触传播（密切接触，性传播） 免疫性：对相同 HBsAg亚型 HBV再感染有 持久免疫力，对不同亚型的保护力不完全 。 临床类型与免疫机制 潜伏期： 60-180天 临床表现：无症状携带者、急性乙肝 、慢性乙 肝、重症肝炎 免疫机制： HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细 胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应 答强度有关，故乙肝的临床表现多样化。 免疫病理损伤： 1.细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤 ，细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损 伤程度，而出现不同的临床类型 :急性肝炎、 重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。 2.免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾 小球肾炎、关节炎等肝外损伤； 3.自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝 特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或 间接损伤肝细胞； 4.病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。 HBV与原发性肝癌的关系 1.HBV患者及携带者肝癌发生率比未感染人 群高 217倍 2.肝癌患者 HBV感染标志比自然人群高 3.HBV-DNA与肝癌细胞 DNA分子杂交（ +） 4.土拨鼠试验 出生即感染肝炎病毒 3年 100%肝癌 未感染者 无一只发生 5.HBxAg与肝癌发生有关 临床实验室诊断 HBV DNA检测是病毒存在和复制 最可靠指标，可用定量 PCR检测。 HBV抗原 -抗体检测（两对半）及 结果分析 两对半： HBsAg、抗 -HBs、 HBeAg、抗 -HBe、抗 -HBc。 常用方法： ELISA HBV两对半检测结果常见模式的临床分析 HBsAg HBeAg 抗 -HBs 抗 -HBe 抗 -HBc IgM 抗 -HBc IgG 结果分析 + - - - - - HBV感染或无症状携带 者 + + - - + - 急性乙型肝炎（传染性 强， “大三阳 ”） + - - + - + 急性感染趋向恢复（ “小 三阳 ”） + + - - + + 急性或慢性乙肝或无症 状携带者 - - + + - + 乙型肝炎恢复期 - - - - - + 既往感染 - - + - - - 既往感染或接种过疫苗 检测的用途或实际意义： HBV感染的实验室诊断 判断病程和预后 判断治疗效果 判断乙肝疫苗接种效果 筛选献血员 流行病学调查 防治原则 一般预防 切断传染源 加强血液及血制品的管理，输血员筛选 ，禁止静脉吸毒，防止其他经血液途径 传播 HBV； 加强婚前检查及性教育，防止性传播乙 型肝炎； 防止医院内传播（必须使用一次性注射 器）。 治疗：常用抗病毒药物、免疫调节剂 和中草药。 特异预防 主动 注射 乙肝疫苗： 1.新生儿（出生 0、 1、 6个月各注射一次。） 2.易感婴幼儿及儿童 3.高危人群 4.婚前检查配偶的 HBsAg阳性者。 被动 注射 抗 HBs-IgG：意外的生物安 全事故 丙型肝炎病毒 （ hepatitis C virus,HCV ） 曾被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎（ PT-NANB）， 1989年命名为 HCV HCV分 6个基因型（我国 HCV1、 HCV2多 见） 临床微生物学 HCV呈球形， 50nm，单正链 RNA，有包膜。 抵抗力较弱，对酸、热均不稳定： 高温煮沸 5min，加热 60 30min可灭活。 氯仿、次氯酸钠消毒液灭活。 HCV, 电镜所见 致病性与免疫性 传染源及传播途径与乙肝相似，但潜伏期短 5 -10周 主要经血液及血制品传播 ， 多见于输血后肝 炎（ 80-90%） 临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者） 感染极易慢性化：包膜蛋白抗原性易快速变 异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染 易于慢性化的主要原因 免疫力不牢固，疫苗制备困难：黑猩猩为唯 一易感动物，细胞培养不成功 致病机制 病毒的直接致病作用 病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞 免疫病理作用 特异性 CTL对肝细胞的杀伤作用 临床实验室诊断 1.RT-PCR、荧光定量 PCR技术检测病毒 RNA： 用于丙型肝炎的快速诊断 2.ELISA、 CLIA检测特异性抗体 ： 用于 丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行 病学调查 最常用的药物 ：干扰素（ IFN- ） 主要预防措施 ： 筛选供血员 、 控制血制品 、禁止静脉吸毒、避免不正当性行为、防 止医源性传播。 防治原则 丁型肝炎病毒 （ hepatitis D virus, HDV） 形态与结构： HDV为缺陷 RNA病毒 球形，直径 35 37nm，有包膜 病毒颗粒内部由 HDV RNA和丁型肝炎病 毒抗原（ HDAg）组成 生物学性状 基因组： -ssRNA，约 1.7 kb 编码丁型肝炎病毒抗原（ HDAg） 包膜蛋白 HBsAg由 HBV编码 必须与 HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒 抑制 HBV的增殖， HDV亦不能复制 HDAg HDV形态：电镜下 致病性与免疫性 传染源：感染 HBV/HDV的患者，特别是慢性感 染者 传播途径：与乙型肝炎相同，主要经输血或 注射传播 临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症 状携带者 感染方式： 联合感染： HBV和 HDV同时感染 重叠感染： HBV感染者再发生 HDV感染 ， 导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化 致病机制 ： 可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机 体的免疫病理反应有关 临床实验室诊断 1.检测 HDAg： 检测血清或肝细胞内 HDAg 检出 HDAg是 HDV感染的可靠证据， 也是 HDV感染活动的指标 2.血清中抗 HDV检测 ： 是目前诊断 HDV感染的常 规方法 ， 检出抗 -HDVIgM有早期诊断价值 抗 - HDVIgG 持续高效价是慢性 HDV感染的指标 防治原则 与乙型肝炎相同。 接种乙肝疫苗可预防丁型肝炎 。 戊型肝炎病毒 （ hepatitis E virus, HEV） 生物学性状 形态与结构： 电镜下 病毒体呈球状，无包膜 直径 32 34 nm 表面有锯齿状刻缺和突起 抵抗力： HEV对高盐、氯仿等敏感 ； 在 4 或 -20 易被破坏， 4-8 超过 5 天自动裂解。 在液氮中保存稳定 。 培养特性： HEV体外培养困难 ， 可感染 灵长类 等多种 动物 。 致病性与免疫性 传染源：潜伏期末及急性期病人 传播途径：粪 -口传播 易感人群：青壮年 潜伏期： 10 60天，平均 40天 传播方式、 致病机制 和临床表现 ： 病毒经胃肠道进入血流，在肝细胞内复制，然 后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外 。 HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用 引起肝细胞的炎症或坏死 。 表现为急性肝炎或重症肝炎，不发展为不发展 为慢性肝炎 临床实验室诊断 电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中 的 HEV颗粒 RT-PCR法检测粪便或胆汁中的 HEV RNA 用 ELISA法检查血清中的抗 HEV IgM或 IgG 防治原则 一般性预防原则与甲型肝炎相同： 保护水源，做好粪便管理 ； 加强 食品卫生管理，注意个人和环境卫生 。 无有效疫苗 无特效药物 常见各型肝炎病毒比较综合表 病毒特征 致病特征 HAV 小 RNA病毒， ssRNA，立体对称的 裸露病毒 粪 -口途径传播，主要急性感染，可引起暴发 流行，与肿瘤无关 HBV 嗜肝 DNA病毒 ，有包膜，部分双链环 状 DNA，复制时需通过 RNA中间体 输血、注射传播，母婴传播及性传播，发病 缓慢，与原发肝癌、肝硬化有关 HCV 黄病毒，有包膜， ssRNA 输血后肝炎，非胃肠道途径传播，慢性化率 高，与肝癌有关 HDV HEV 缺损 RNA病毒，有包膜，需 HBV作为 辅助病毒才能复制 杯状病毒， ssRNA，立体对称的裸