临床颅内压增高ppt课件

颅内压增高 increased intracranial pressure 1 患者林某，男性， 30岁，头痛、头昏一年，加重一周 伴呕吐。检查见视乳头水肿， CT见脑积水。入院后予脑脊 液分流术 ventriculoperitoneal shunt ，术后好转。 2年后因分流 过度再住院分流管调整术，下午 5时手术完毕，夜 23时出 现头痛，呕吐，经治疗后稍好转，凌晨 4时出现再次头痛 ，早 7时多出现颈肩部疼痛， 8时咳嗽后呼吸停止。经及时 剪断分流管引流抢救后好转。 病例一 2 患者 22岁，男性。酒后打架 右颞顶头皮裂伤 缝合 半夜头痛、呕吐，未重视 再也没醒 尸检硬膜外血肿 病例二 3 重，在死亡的边缘 头痛 呕吐 病情凶险，变化快 颅内压增高 共同特点 4 颅 内 压 增 高 颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征， 是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水、脑水肿 、炎症和某些畸形所共有的征象，由于上述疾病 使颅腔内容物增多或颅腔容积缩小，导致颅内压 持续高于 200mmH2O，而引起的相应的综合征。 颅内压 intracranial pressure,ICP 5 颅腔容积（ 14001500ml） 脑组织（ 80% ） 脑脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) (10%) 颅内血液（ 10%: 211) Cerebro-Spinal Fluid， CSF 6 正常颅 内 压 侧卧腰穿或脑室穿刺 成人 70200mmH2O 儿童 50100mmH2O Lundberg 1960 Quincke 1891 两种测颅内压方式的区别？ 有无更理想的测压方式？ 7 l 颅内压的调节主要是通过脑脊液量增 减来调节 生理波动：收缩期、呼气 ICP略增高；舒张期、 吸气 ICP略下降；咳嗽、喷嚏、憋气、用力等也 引起颅内压相应明显波动。 颅内压的调节与代偿 8 颅内压增高的代偿与调节 颅腔总体积相对固 定，颅内容物是非压 缩性的，要保持颅内 压力的正常，颅内容 物总体积必须与颅腔 的总容积相适应，其 中的一内容物增减， 其它二者必须有相应 的改变。 9 颅腔容积 = 脑组织体积 + 脑血容量 + 脑脊液 量 1400 1250 75 75 基本不代 可部分代偿 可完全代偿 。 临界容积 5% ，当颅内容积增大达 8-10% ，严重颅内压增高 颅内压 脑脊液回吸收量 分泌减少 ， 进入脊髓蛛网膜下腔 量 颅内压 颅内压的调节与代偿 10 体积压力曲线 Volume Pressure curve Langfitt 1965年 狗 平坦部，颅内容积增加，颅内压基本不增加，代偿期 陡直部，容积稍增加，颅内压增高明显，失代偿期 危险 体积压力反应（ volume-pressure response） 11 颅腔内容物增加 ： 脑组织体积增加 颅内出现占位性病变 脑血容量增加 脑脊液量增加 颅腔变小： 狭颅症 较大的凹陷骨折 颅内压增高的原因 12 影响颅内压增高的因素 1.年龄 2.病变的扩展速度 3.病变部位 4.伴发脑水肿程度 5.全身系统性疾病 13 病变的扩展速度 临界点 体积 /压力关系曲线 体积压力反应 14 1.年龄 2.病变的扩展速度 临界点 体积 /压力关系曲线 体积压力反应 3.病变部位 4.伴发脑水肿程度 5.全身系统性疾病 15 颅内压增高的后果 1.脑移位和脑疝 2.脑血流量降低 ,导致 脑缺血 cerebral Perfusion pressure 3.脑水肿 4.Cushing反应 5.胃肠道功能混乱及 消化道出血 6.神经源性肺水肿 16 17 库欣， (Harvey William Cushing l869-1939) 美国著名的神 经外科学家、生理和内分泌学家 Cushing综合征（ Cushing syndrome）：肾上腺分泌过多糖 皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称 . Cushing病（ Cushing disease）：为垂体促肾上腺皮质激素 （ ACTH）分泌亢进所引起的临床类型 颅脑外伤、脑肿瘤、或颅内神经外科手术后发生的应激性 溃疡称为 Cushing溃疡。 颅内压增高失代偿期， Cushing反应 . 18 颅内压增高的临床表现 “三主征 ” 头痛 :晨起重 呕吐：头痛时 视盘水肿 意识障碍及生命体征变化 急性者必定有意识障碍 两慢一高：血压，呼吸心率 其他症状和体征 ： 头皮静脉怒张 头颅增大 19 脑回压迹加深、颅骨变 薄 蝶鞍扩大和鞍背骨质吸 收 小儿颅骨缝分离 中线结构移位 颅内压增高的其他可见征象 20 四、诊断 根据临床表现，尤其是三主征 腰椎穿刺，有促使脑疝危险，慎重 头颅 X线片 CT、 MRI、 DSA 21 诊断 (Diagnosis) 对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题： 有没有颅内压增高？ 是什么原因引起？ 增高的程度？ 22 1.颅脑损伤 :血肿、水肿、蛛血 2.颅内肿瘤 :部位、性质、速度 3.颅内感染 :脓肿、结核 4.脑血管疾病 :AVM、动脉瘤、脑出血 5.脑寄生虫病 :脑囊虫、包虫 6.颅脑先天性疾病 :先天性脑积水、狭颅症等 7.良性颅内压增高 8.脑缺血缺氧 引起颅内压增高的疾病 23 颅内压增高的治疗原则 一、处理病因 二、降颅内压治疗 脱水 激素 过度换气 冬眠低温 手术 占位性病变的清除占位性病变的清除 内外减压术内外减压术 颅腔扩大术颅腔扩大术 脑室外引流术脑室外引流术 脑脊液分流术脑脊液分流术 24 本节小结 颅内容物的构成 颅内压增高的定义 压力 /容积曲线及临床意义 Cushing反应的概念 颅内压增高的 “三主征 ”及处理原则 25 第二节 急性脑疝 Acute brain herniation 26 当颅腔内某一部位病变导 致颅内压力不均衡，致使 脑组织从高压区向低压区 移位，压迫脑组织重要结 构，引起一系列临床综合 征，称为脑疝。 一、概念 27 引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因1. 颅内血肿 2. 颅内肿瘤 3. 颅内脓肿 4. 颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿 5. 腰穿（应高度重视的医源性诱因） 引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因 颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑 疝的发生： 剧烈运动， 用力排便， 用力咳嗽， 快速输液， 癫痫。 28 脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。 29 小脑幕切迹疝 Transtentorial Herniation 一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞 叶海马回、钩回疝入幕裂孔下方下方，又称颞叶钩 回疝 30 小脑幕切迹区的解剖： A.中央为中脑 : 网状上行激动 系统、导水管、锥体束 B.动眼神经由大脑脚内侧经小 脑幕切迹走向海绵窦外侧壁 C.大脑后动脉 解剖学基础 31 引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因 意识障碍，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫 意识障碍 由嗜睡到昏迷 瞳孔改变：病变同侧开始缩小，随后散大 ，晚期双侧散大 锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性， 去脑强直的表现 小脑幕切迹疝的临床表现 32 典型小脑幕切迹疝 33 枕骨大孔疝 34 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 概念 ： 小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔挤向椎管中， 又称小脑扁桃体疝 临床表现： 剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱，颈项强直，突然 出现呼吸骤停、昏迷 少数情况下，颅内高压发展缓慢，病人可无临床表现， 但经咳嗽、呕吐、打喷嚏等诱发突然发生。 35 枕骨大孔疝 36 处理原则 有预见性，预防第一， 防疝于未然，特别是枕骨大孔疝 气管插管及呼吸机（枕骨大孔疝） 快速降颅压，早期查明原发病，确定部位和性质，手术治 疗 颞肌下减压，后颅窝减压术 侧脑室外引流 脑脊液分流