急性腹痛病例ppt课件

由临床病例看急性腹痛的诊断由临床病例看急性腹痛的诊断 概述概述 急性腹痛指发生于急性腹痛指发生于 1周内，由各种原因引起腹腔内周内，由各种原因引起腹腔内 、外脏器病变而导致的腹部疼痛、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费误病情、人财浪费 急性腹痛常见腹部原因急性腹痛常见腹部原因 感染感染 /炎症炎症 穿孔穿孔 /破裂破裂 梗阻梗阻 /扭转扭转 胃肠道疾病胃肠道疾病 急性胃（肠）炎、急性出血坏急性胃（肠）炎、急性出血坏 死性肠炎、结肠憩室炎、死性肠炎、结肠憩室炎、 Meckel憩室炎、炎症性肠憩室炎、炎症性肠 病、急性阑尾炎、急性肠病、急性阑尾炎、急性肠 系膜淋巴结炎系膜淋巴结炎 消化性溃疡穿孔、胃癌穿消化性溃疡穿孔、胃癌穿 孔、急性肠穿孔孔、急性肠穿孔 急性肠梗阻、急性胃扭急性肠梗阻、急性胃扭 转转 肝脏、胆道、胰肝脏、胆道、胰 腺、脾脏疾病腺、脾脏疾病 急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊 炎、急性胆管炎、急性胰炎、急性胆管炎、急性胰 腺炎、胰腺脓肿腺炎、胰腺脓肿 肝脏破裂肝脏破裂 /出血、脾脏破出血、脾脏破 裂裂 /出血出血 胆道蛔虫症、胆石绞痛胆道蛔虫症、胆石绞痛 、急性胆囊扭转、急性胆囊扭转、 急性脾扭转急性脾扭转 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 妇产科疾病妇产科疾病 急性输卵管炎、输卵管积脓、急性输卵管炎、输卵管积脓、 子宫内膜炎子宫内膜炎 异位妊娠破裂、卵巢囊肿异位妊娠破裂、卵巢囊肿 破裂、子宫破裂破裂、子宫破裂 卵巢扭转、妊娠子宫扭卵巢扭转、妊娠子宫扭 转转 腹壁、腹膜疾病腹壁、腹膜疾病 急性腹膜炎（原发、继发）、急性腹膜炎（原发、继发）、 急性盆腔炎急性盆腔炎 腹部血管病变腹部血管病变 肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血 栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤 急性腹痛常见腹部外原因急性腹痛常见腹部外原因 胸部疾病胸部疾病 肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包 炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死 血液系统疾病血液系统疾病 急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病 神经系统疾病神经系统疾病 带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫 代谢障碍疾病代谢障碍疾病 糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、 Addison病危象病危象 、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙 血症与低钠血症血症与低钠血症 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 药物相关性疾病药物相关性疾病 铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断 诊断要点诊断要点 完备的病史采集完备的病史采集 仔细的全身体检仔细的全身体检 合理的辅助检查合理的辅助检查 良好的诊断思路良好的诊断思路 必要的动态观察必要的动态观察 病史采集病史采集 年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序症状发生的时间顺序 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的性质与强度腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素加重或减轻的因素 伴随症状伴随症状 体格检查体格检查 最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征生命体征 ，注意有无休克、脱水的征象，注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆 起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的 部位、范围和程度部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃听诊肠鸣音的活跃 /亢进、减弱亢进、减弱 /消失，有无振水音等消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检必要时，行直肠指检 辅助检查辅助检查 三大常规，尤其是三大常规，尤其是 血常规血常规 肝功能肝功能 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 尿尿 HCG（育龄女性）（育龄女性） X线检查，尤其是线检查，尤其是 腹部立位平片腹部立位平片 EKG(高危人群高危人群 ) B超超 CT、 CTA 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等内镜、腹腔镜等 诊断思路诊断思路 定性诊断定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位诊断定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ 定因诊断定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？ 定性诊断定性诊断 临床表现临床表现 内科急性腹痛内科急性腹痛 外科急性腹痛外科急性腹痛 起病情况起病情况 不定不定 急骤急骤 前驱症状前驱症状 有有 一般无一般无 腹痛腹痛 由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、 含糊而不固定含糊而不固定 由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫由局限到弥漫 全身中毒反应全身中毒反应 先于腹痛出现先于腹痛出现 后于腹痛出现后于腹痛出现 腹膜腹膜 刺刺 激激 征征 压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变 片断、减轻或消失片断、减轻或消失 持续、进展持续、进展 其他部位体征其他部位体征 常有常有 无无 部位部位 腹内病变腹内病变 腹外病变腹外病变 右上腹右上腹 肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等 胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转 结肠肝曲：结肠癌梗阻结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性 心梗、急性右心衰心梗、急性右心衰 左上腹左上腹 脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转 结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血 左膈胸膜炎、左肋间神经痛左膈胸膜炎、左肋间神经痛 右下腹右下腹 阑尾：急性阑尾炎阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎 肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎 脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、 胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂 关节积脓、带状疱疹等关节积脓、带状疱疹等 左下腹左下腹 结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎 肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎 左侧骶髂关节积脓等左侧骶髂关节积脓等 上中腹上中腹 胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急 性穿孔性穿孔 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血坏死性小肠炎、小肠：急性出血坏死性小肠炎、 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎 腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心梗、急性心包炎急性心梗、急性心包炎 下腹部下腹部 急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经 弥漫性弥漫性 或部位或部位 不定不定 腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转大网膜：大网膜扭转 铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉 病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏 性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等 定位诊断定位诊断 定因诊断定因诊断 感染感染 /炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部 位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加 重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升 高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔穿孔 /破裂破裂 /出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性 剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失 ，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎 体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高， 超声、超声、 X线和线和 CT等检查，诊断可以确立等检查，诊断可以确立 梗阻梗阻 /扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀 、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度 休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征 ，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和 中毒性休克。结合病史和各种化验超声中毒性休克。结合病史和各种化验超声 X线和线和 CT检查可做检查可做 出诊断出诊断 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史， 起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症 状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。 CTA 、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 动态观察动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可 行动态观察，进一步搜集诊断资料行动态观察，进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎 等处理等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往 随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、可反复多次实验室、 X线、超声等检查的发现和必要时再线、超声等检查的发现和必要时再 行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则 关注高危人群关注高危人群 认真识别高危征象认真识别高危征象 高危人群（高危人群（ 1） 老年患者老年患者 对疼痛敏感性低，反应差对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期患者妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症， HELLP综综 合征等合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 高危人群（高危人群（ 2） 免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因可因 Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 高危征象（高危征象（ 1） 体温体温 体温升高常常提示患者存在感染体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降 低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克休克 休克的出现提示病情危重休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体 液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导 致休克的发生致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、 动态观察患者的生命体征动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好发现愈早，预后愈好 高危征象（高危征象（ 2） 腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病 情危重的一个重要标志情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现 压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发 病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因 和病人全身情况的不同而有轻重不一和病人全身情况的不同而有轻重不一 高危征象（高危征象（ 3） 腹胀腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引 起起 病例病例 1 男性，男性， 72岁，突发上腹痛岁，突发上腹痛 1天天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适， 闷堵感，至夜间闷堵感，至夜间 3点突感上腹痛，心慌，呕吐点突感上腹痛，心慌，呕吐 2次，腹痛加次，腹痛加 重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗，无腹重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗，无腹 泻，无肛门停止排便排气，无发热。泻，无肛门停止排便排气，无发热。 既往有胆囊炎，高血压病史既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 辅助检查辅助检查 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片全胸片及腹部立位平片 未见异常未见异常 腹部腹部 B超未见异常超未见异常 诊断思路诊断思路 定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常 -内科疾病内科疾病 定位：中上腹，常规腹部立位平片、腹部定位：中上腹，常规腹部立位平片、腹部 B超正常超正常 腹外腹外 疾病？疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急 腹症的基础上，需排除心血管系统疾病腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 n心肌酶谱 CK800 U/L， AST210U/L， CKMB96U/L n心电图 、 、 avF导联 ST段升高，呈单向曲线，房早 诊断：急性下壁心肌梗死 该病例诊断启示该病例诊断启示 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 高危疾病高危疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂脏器破裂 /穿孔穿孔 /出血出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和 肠系膜缺血）肠系膜缺血） 病例病例 2 男性，男性， 69岁，突发中上腹疼痛岁，突发中上腹疼痛 5小时小时 患者患者 5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持，疼痛持 续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样 大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收 住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史既往：高血压病史 5年年 体检：痛苦貌，体检：痛苦貌， BP 140/106mmHg， P 90次次 /分，腹软，中分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征征 (-)，肝脾肋下未及，腹水征，肝脾肋下未及，腹水征 (-)，肝浊音界存在，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱肠鸣音稍弱 辅助检查辅助检查 血常规：血常规： WBC 10.5109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常、电解质、血糖正常 血血 BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平肠管明显扩张，未见气液平 心电图心电图 左室高电压，左室高电压， T波变化波变化 诊断思路诊断思路 定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血 象轻度增高象轻度增高 -内科？外科？内科？外科？ 定位：中上腹定位：中上腹 胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重， “ 症征不符症征不符 ” 腹部血管性疾病？腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急 性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病 CTA 诊断：降主动脉夹层动脉瘤 该病例诊断启示该病例诊断启示 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采用采用 “ 排除法排除法 ” ，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能尽可能 “ 一元论一元论 ” ,用一种疾病解释所有出现的症状和体征用一种疾病解释所有出现的症状和体征 女性，女性， 51岁岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史糖尿病史 5年年 查体：中上腹压痛查体：中上腹压痛 , 肠鸣音略活跃肠鸣音略活跃 血血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿。尿 Glu3+， Ket +。大便。大便 RT：红色黏液血便，：红色黏液血便， WBC 2-3个，个， RBC 10-20个个 病例病例 3 初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎 (细菌性痢疾可能） 予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹 痛无缓解痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部 1000 mL 墨绿色臭墨绿色臭 味脓液，味脓液， Treitz 韧带下韧带下 1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，米至回盲部小肠黑灰色、菲薄， 盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠 系膜动脉闭塞。切除系膜动脉闭塞。切除 3.8米小肠及右半结肠米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭 塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果 ！ 诊断困难原因：诊断困难原因： 糖尿病史；尿糖、酮体糖尿病史；尿糖、酮体 +腹腹 绞痛、呕吐绞痛、呕吐 诊断思维缺陷：诊断思维缺陷： 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能完全解释需扩大诊断思路不能完全解释需扩大诊断思路 病例病例 4 男性，男性， 19岁，阵发性腹痛岁，阵发性腹痛 1周周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，周前饮酒后出现剑下疼痛， 2-3h后转移至脐周，呈持续后转移至脐周，呈持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便 停止，伴低热，体温最高停止，伴低热，体温最高 37.4 。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未 触及