急性腹泻补液医学

小儿腹泻 概 述 腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以 大 便次数增多 和 大便形状改变 为特点的消化道综合 征。 年龄： 6个月 -2岁， 1岁者约占 50%；四季均 可发病（病毒性 秋末、春初，细菌性 夏季， 非感染性腹泻 季节不明显） 消化系统发育尚未成熟： 胃酸和消化酶分泌 少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养 物质相对较多，以液体为主，进入量较多 ，加重了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢 旺盛，每日交换量为细胞外液的 1/2， 对缺 水的耐受力差，易发生体液紊乱；婴儿时 期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育 不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 机体防御功能差： 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内 的细菌杀灭能力较弱； 血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、 lgA）和胃 肠道分泌型 IgA均较低 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或 由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时， 均易患肠道感染。 人工喂养： 家畜乳中虽有母乳中某些成分 （分泌型 lgA 、巨噬细胞、粒细胞、乳铁 蛋白、溶菌酶），但在加热过程中被破坏 ，而且人工喂养的食物和食具极易受污染 ，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于 母乳喂养儿 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 肠道内感染 ： 病原 经粪经粪 口途径口途径 病毒： 轮状病毒（ RV ） 诺如病毒 、柯萨奇病毒、杯状病毒、 巨细胞病毒 （ CMV）、腺病 毒、星状病毒、冠状病毒、小圆病毒、 ECHO病毒等； 轮状病毒 (RV)属呼肠病毒科 RV属。 电镜下： 65 75nm的 20面体，核心 45 50nm，周围包绕二层壳体， 内壳有 2224 个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称 轮状病毒。常温下存活 7个月，耐酸，不能被胃酸破坏， 20C可长 期保存。 细菌： 致腹泻大肠杆菌； 致病性 EPEC、产毒性 ETEC、侵袭性 EIEC、出血 性 EHEC、粘附 -集聚性 EAEC 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌、 克雷伯菌等； 真菌： 白色念珠菌 原虫： 梨形鞭毛虫、阿米巴原虫 肠道外感染： (症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或 其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻 降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平； 肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎； 非感染性 饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或 活性降低。 气候因素： 冷 -肠蠕动增强 热 -消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引 起消化功能紊乱。 “渗透性 ”腹泻： 肠腔内存在大量不能吸收的 具有渗透活性的物质； “分泌性 ”腹泻： 肠腔内电解质分泌过多； “渗出性 ”腹泻： 炎症所致的液体大量渗出； “肠道功能异常 ”性腹泻： 肠道运动功能异常 ； 渗透性腹泻特点渗透性腹泻特点 临床特点： 1、每天粪便量 7 4、禁食 48h后腹泻仍持续存在 5、粪便中含大量电解质 6、 很快出现脱水及电解质紊乱 临床特点： 1、粪便含有渗出液和血，左半结肠炎症 多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂， 往往带有血液。小肠炎时，镜下脓血便。 2、全身症状、体征的严重程度取决于肠 受损程度。 渗出性腹泻特点渗出性腹泻特点 病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍 糖、脂肪吸收减少 乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加 水样腹泻 轮状病毒腹泻发病机制新进展轮状病毒腹泻发病机制新进展 & 渗透性腹泻 & 轮状病毒非结构蛋白 4 （ NSP4）、 刺激肠神 经系统（ ENS） ,产生 类似霍乱毒素，引起 分泌性腹泻 激活 Cl+分泌 激活 Ca通路 上皮细胞通透性增高 旁分泌效应 直接作用于 ENS NSP4 产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 LT 耐热肠毒素 ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内 ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+、 Cl-和水，并促进 Cl-分泌 肠液中 Na+、 Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活 激活 肠毒素引起的肠炎发病机理 以产毒性大肠杆菌为例 感染性腹泻发病机理感染性腹泻发病机理 -侵袭性细菌侵袭性细菌 直接侵袭 小肠 结肠 肠壁 粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血 脓血便，里急后重 红细胞，白细胞 脓细胞，吞噬细胞 食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸） 胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理 按病程分类 ： 急性腹泻：连续病程 2 周 迁延性腹泻： 2周 2个月 慢性腹泻： 2个月 据腹泻的严重程度分 ： 轻型腹泻 重型腹泻 临临 床床 表表 现现 脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱 胃肠道症状 水、电解质酸碱平衡紊乱 腹泻 呕吐 腹痛 发热 神萎 意识障碍 多脏器损害 全身症状 轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水 样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球； 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无 重型腹泻 消化道症状 +全身中毒症状 +脱水及电解质紊乱 n 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀； n 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安 , 意识朦胧 甚至昏迷 体液的电解质组成： 细胞外液电解质： Na+、 Cl-、 CO3- 细胞内液电解质： K+、 Mg2+、 HPO42- 儿童水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高； 小儿体表面积相对大，呼吸频率快； 不显性失水多，对缺水的耐受力差； 体液平衡调节功能不成熟； 脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所致的 体液总量尤细胞外液量的减少，除丧 失水分外，尚有钠、钾和其他电解质 的丢失。 儿童脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量 脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克 三种脱水情况体内渗透压： 等渗性脱水： Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、 Na+等比例丢失， 血 Na+130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化； 低渗性脱水 常见于营养不良患儿伴腹泻，失 Na 失水，血 Na 150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻； 细胞外液量下降 渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增 高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓； 脱水性 质 血清 钠 水平 (mmol/L ) 发 生 频 率 (%) 主要受影 响部位 主要症状 低渗性 脱水 150 1 12 细 胞内 烦 渴 高 热烦 躁，肌 张 力 增高等 脱水性质判断 （根据血清钠及血浆渗透压水平评估） 不同性质脱水 低渗性脱水 正常 间质 细胞血 失水失钠 血浆低渗 间质 细胞液高渗 细胞膨胀 间质 细胞 血 用水治疗 细胞外液渗透压更低 更多的水进入细胞 细胞更膨胀 血 间 质 细胞 水水水水 不同性质脱水 高渗性脱水 正常 间 质 细胞血 间质 细胞 失水失钠 血浆高渗 间质 细胞液低渗 胞内脱水 血 水水 血 间 质 细胞 用生理盐水治疗 细胞外液渗透压 更多的水进入细胞外液 细胞内液 水水 不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130-150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有 /无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦 ,极度口 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低 代谢性酸中毒 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代 谢产物堆积 代谢性酸中毒 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 22-27 40-60 轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20 代谢性酸中毒 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾： 补液补液 血液稀释血液稀释 酸中毒被纠正酸中毒被纠正 -钾从细钾从细 胞外移向细胞内胞外移向细胞内 随尿量增加随尿量增加 钾被排出钾被排出 体外体外 输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖 合成合成 糖原需钾参与糖原需钾参与 腹泻腹泻 继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现 低钾：低钾： 脱水脱水 血液浓缩血液浓缩 酸中毒酸中毒 钾从细钾从细 胞内移向细胞外胞内移向细胞外 尿少尿少 钾排出相钾排出相 对少对少 低钾血症：低钾血症： 低钾血症 临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神：萎靡不振； 骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅 或呼吸麻痹； 平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失； 心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝， 心脏扩大，心衰，心电图表现为 T波低平，双向或倒置，出现 U波， P -R 、 Q-T间期延长、 ST段下降； 碱中毒 低钙、低镁血症 低钙血症：血清 Ca+ + 1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症： Mg+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常 Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙、低镁血症 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后 ,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释 , 酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少 脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩 , 酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多 多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥 夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞 ，脓细胞 严重者：感染中毒症状、 休克 侵袭性 大肠杆菌 肠炎 侵 袭 性 细 菌 几种不同病原所致肠炎的临床特点 渗 出 性 腹 泻 多为白色念珠菌所致，常伴鹅 口疮 便稀黄、多泡沫、粘液，可见 豆腐渣样细块，偶见血便 便检：真菌孢子和菌丝 免疫低下者、慢性腹泻者，长 期抗生素或激素等使用者 几种不同病原所致肠炎的临床特点 真菌性 肠炎 冬秋季多发 多见 6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄 色水样或蛋花样便 自限性疾病，病程 3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗 原检测阳性 可有全身症状，可出现无热惊 厥、心肌损害、肺炎、肝损害 几种不同病原所致肠炎的临床特点 轮状病毒 肠炎 渗 透 性 腹 泻 分 泌 性 腹 泻 冬季多发 急性起病 首发症状：阵发腹痛、恶心、呕吐和 腹泻，腹痛呈痉挛性 全身症状：畏寒、发热、头痛、乏力 和肌痛 腹泻： 5-10次 /日不等，稀水蛋花样、 无腥臭 吐泻频繁者，可脱水及酸中毒、低钾 病程： 1-3d后缓解，平均 5d， 最长 28d ， 持续时间与年龄有关，小年龄儿童 持续时间长 几种不同病原所致肠炎的临床特点 诺如病毒 肠炎 夏季多发 急性起病 全身中毒症状：腹痛、高 热、乏力和呕吐、嗜睡 腹泻： 脓血便、里急后重 、有腥臭味 大便镜检白细胞，红细胞 ，脓细胞 几种不同病原所致肠炎的临床特点 侵袭性 肠炎 渗 出 性 腹 泻 侵 袭 性 细 菌 夏季多发 呕吐、腹泻 大便水样或蛋花样，混有粘液 镜检无白细胞 多无发热，常发生明显的水、 电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病，病程 37天 几种不同病原所致肠炎的临床特点 产毒性 大肠杆菌 肠炎 分 泌 性 腹 泻 非 侵 袭 性 细 菌 液体疗法 液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解 质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理 功能。 液体疗法包括补充累积损失量、继续损失 量和生理需要量 3个部分。 适应症 ： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（ 2/3张 ） ： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。 口服补液盐（ ORS） 轻度脱水 5080ml/kg； 中度脱水 80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予 50ml/kg，少量 频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液 (需稀释一倍后用 ) 。 口服补液盐（ ORS） 三定：定量、定性、定速 先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 见尿补钾见尿补钾 见惊补钙见惊补钙 随时调整随时调整 静脉液体疗法静脉液体疗法 基本原则基本原则 累积 损失量 补充 确定补液量 轻度： 50ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度 补充累积损失量补充累积损失量 补充累积损失量补充累积损失量 累积 损失量 补充 确定补液成分 确定补液速度 等渗脱水： 1/2张 低渗脱水： 2/3张 高渗脱水： 1/31/5张 原则：先快后慢 重症：先扩容 20ml/kg 30 1h内 其余： 812h内完成 补充继续损失量补充继续损失量 继续 损失量 补充 确定补液成分 确定补液量 确定补液速度 约为 1040ml/kg.d 一般按 1/21/3张补给 于补完累积损失后 14 16h内匀速滴入 原则 ：丢多少补多少，随时丢随时补 ，用类似的溶液补充 补充生理需要量补充生理需要量 生理 需要量 补充 确定补液成分 确定补液量 确定补液速度 约为 6080ml/kg.d （包括口服） 一般按 1/5张补给 与继续损失量一起在 1416h内匀速滴入 取决于尿量、 不显性失水， 一般比较恒定 第一天的补液方案总结如下 ： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减 1/4 1/3 v 快速扩容阶段： 适用于重度脱水或有周围循环