丙型肝炎诊断方面的若干问题

丙型肝炎诊断方面的 若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉 丙型肝炎防治指南 诊断部分解读 临床诊断 实验室诊断 病理学诊断 急性丙肝的临床诊断 1. 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或 明确的 HCV暴露史。 （时间？） 2. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝 区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾 肿大，黄疸。部分患者无明显症状。 3. 实验室检查： ALT多呈轻度和中度升高， 抗 -HCV和 HCV RNA阳性。 有上述 1+2+3或 2+3者可诊断 问： 1+3能否确诊？单项 3能否确诊？ 慢性丙肝的临床诊断 诊断依据 HCV感染超过 6个月，或发病日期不明，虽 无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎 ，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果 综合分析，亦可作出诊断。 （有点含糊） 病变程度判定 参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、 肝病学分会联合修订的 病毒性肝炎防治方案 中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标 准。 慢性丙型肝炎肝外表现 类风湿性关节炎 干燥性结膜角膜炎 扁平苔藓 肾小球肾炎 混合型冷球蛋白血症 B细胞淋巴瘤 迟发性皮肤卟啉症等 慢性丙肝的临床诊断 慢性丙肝的临床诊断 肝硬化与 HCC： 慢性 HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝 硬化和 HCC 混合感染： HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。 我 国 HCV与 HBV混合感染较为多见 (HIV混合感染的趋势？ ) 肝脏移植后 HCV感染的复发： 肝移植后丙型肝炎复发与移植时 HCV RNA水平及移植 后免疫抑制程度有关 丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免 疫功能正常的丙型肝炎患者 一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高 于免疫功能正常的肝硬化患者 n 血清生化学检测 ALT、 AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织 炎症分度和病情的严重程度不平行。 急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯 酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显 降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。 ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约 30%慢性丙型肝炎患者的 ALT水平正常，且约 40%慢性丙 型肝炎患者的 ALT水平低于正常值上限 2倍。 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况 的监测指标。但 尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学 标志。 实验室诊断 n 抗 -HCV抗体检测 酶免疫法（ EIA） 检测抗 -HCV适用于高危人群筛查 ，也可用于 HCV感染者的初筛， 抗 HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核 指标 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性 疾病患者可出现抗 HCV假阳性，对于这些患者， HCV RNA的检测有助于确诊 。 没有提及重组免疫印迹试验，该试验是检测 抗 HCV的重要手段 实验室诊断 n HCV RNA检测 在 HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因 组水平可达到 105 107拷贝 /ml。 在慢性感染者中， HCV RNA水平变化范围在 5 104 5 106拷贝 /ml之间，同一患者血液中 HCV RNA的水平相对稳定。 应注意 HCV RNA检测中的假阳性和假阴性。 实验室诊断 n HCV RNA定性检测 对抗 -HCV阳性的 HCV持续感染者需要通过 HCV RNA定性试验确证 HCV RNA定性检测的特异度在 98%以上，只要 一次病毒定性检测为阳性即可确证 HCV感染 （ 与前述 “ 确诊标准 ” 有矛盾之处） 一次检测阴性不能完全排除 HCV感染，应重复 检查 实验室诊断 n HCV RNA定量检测 分枝链 DNA（ bDNA）、 实时荧光定量 PCR法可 检测 HCV RNA病毒载量。 不同 HCV RNA定量检测法有两种表示方法：拷 贝 /ml和 IU/ml ， 两者之间进行换算时，应采用 不同检测方法的换算公式 (如罗氏公司 Cobas V2.0 的 IU/ml与美国国立遗传学研究所的 SuperQuant 的拷贝数 /ml换算公式是： IU/ml=0.854拷贝数 /ml + 0.538 ) HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病 的进展并无绝对相关性， 但可以作为抗病毒治 疗疗效 评估 的观察指标 (“ 评估 ” 和 “ 预测 ” ) 实验室诊断 n HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法较多， Simmonds 等 1 6型分型法使用最为广泛 HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易 程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 实验室诊断 。 病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症 和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸 方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小 叶内炎症及汇管区各种病变 ,还有一些特征性 （？） 病变 单核细胞增多症样病变 肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 常见界面性炎症 急慢性丙型肝炎在组织学上均无特征性改变 慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇 管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝 细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴 细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现 ，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考 价值。 （这些不具备特异性，使用 “对肝 损害程度的判断有意义 ”比较确切） 病理学诊断 个人的几点认识 预防的重要性远远强于诊断 诊断的手段要远远多于预防 目前已经没有什么诊断上的障碍，需要的是 正确认识、正确使用和正确评判结果。而预防的 方法不多，有效的预防很大程度上建立在敏感、 精确的检测技术的基础上，这一点目前已经能够 做到。 为什么是 丙型肝炎 防 治指南 而不是 丙型肝炎 诊 治指南 ？ 预防的难度要远远大于诊断 HCV最常经血液传播： 输血、注射、针刺感 染难以避免，没有事后预防手段 吸毒、性乱： 国际性的社会问题日趋恶化，诊 断容易治疗难 易于硬化和癌变： 诊断不难，预防难 预防性疫苗： 目前没有，将来也很困难 肝移植术后复发： 几乎没有有效预防手段 为什么是 丙型肝炎 防 治指南 而不是 丙型肝炎 诊 治指南 ？ 临床诊断的地位 病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、 静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的 是， 1992年以后经过输血途径感染 HCV的可能性 已经很少，但是对于高危人群，相关病史特别重 要 临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助 依据 确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断 依据 需要提高认识的一些问题 ALT水平检测的意义 敏感度 正常、轻度升高 多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？ 与肝组织学损害的相关性 代表肝功能？ 使用 PEG干扰素后可以出现一过性升高 对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题 肝脏功能试验： 直接反映肝功能指标： 白蛋白、凝血酶原时间 球蛋白异常升高的意义 可能反映肝脏纤维化的指标 肝硬化指标？ 间接反映肝功能的指标： 外周血计数：反映脾脏功能 对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题 肝脏功能试验： 甲胎蛋白检测的意义 致炎因子检测意义 对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题 为什么 1992年被认为是诊断丙型肝炎的里 程碑？为什么 1987年也是一个重要的时间 节点？ 这与抗体检测试验的灵敏度有关。 1992年 以后开始使用第三代丙型肝炎抗体诊断试剂盒 。其覆盖面广，敏感度大大提高，阳性诊断率 提高到 99！ 1987年以前，不作血浆病毒灭活，血友病 患者因输注血浆而感染 HCV比较常见。 需要提高认识的一些问题 第一代试剂盒 : C100-3抗原，敏感度 70% 80%，不能用于 早期诊断 第二代试剂 盒 : 抗原为 C22-3、 C33C、 5-1-1和 C100-3，检测 时间提早了 30 90天，灵敏度提高了 25% 30% 第三代试剂 盒 : 增加了 NS5 ，更准确，更敏感，特异性更高 第四代试剂盒 : 应用了更多的 HCV片段抗原 丙型肝炎病毒抗体检测的方法和应用价值 EIA、重组免疫印迹试验的方法学问题 方法、假阳性（高免球血症）、假阴性（急 性、免疫抑制）、能否单独使用？ 血清抗体存在的意义：没有中和抗体（关于 RNA病毒、包膜蛋白 E1、 E2/ N1高变区的问 题） 动态观察的意义？ 为什么不做抗原检测（含量、结构蛋白、非结 构蛋白） 重组免疫印迹试验的意义：抗 HCV阳性，但 是 HCV-RNA阴性，不能除外 HCV感染 需要提高认识的一些问题 丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫 有关 与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我 们的提示 自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症 不明原因肝损害患者必须认真排查丙型肝炎 自身免疫抗体检测的意义 需要提高认识的一些问题 基因检测技术和方法： 目的及意义：定性、定量、基因分型及其意义 技术方法：扩增法（ PCR、 NASBA ）、杂交法 （ bDNA技术）、基因一级结构分析 与抗体检测技术的互补性： 抗体阴性，基因阳性：未产生抗体（各自出现 的时间：抗体：平均 8周，基因： 1 2周） 抗体阳性，基因阴性：水平低、病毒清除 基因定量检测可以作为 预测疗效和疗效观察 的 手段，抗体检测不能 可以通过基因分型，预测抗病毒疗效 基因检测的地位 需要提高认识的一些问题 关于抗病毒疗效的几个概念 EVR: early virologic response 抗病毒治疗开始后 12周的病毒学应答反应 ETR: end of treatment resonse 结束时的病毒血应答情况（时间？） SVR: sustaind virologic response 治疗结束后 24周的病毒血检测结果 上述定义和评判根据均源自 HCV基 因检测结果 丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征，不用于 特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理 损害一般较轻，这也是病程较长的原因之一 不同于慢性乙型肝炎，无法进行免疫组化试验：肝 脏内病毒抗原含量低 用于炎症分期分级、纤维化程度、硬化程度、癌变 等的判断与其他肝损害的意义相同 可以作为 ALT正常者确定是否抗病毒治疗的评判指 标 需要提高认识的一些问题 肝组织活检病理检测的地位 CT等昂贵的影像学检查频繁用于慢性丙型肝 炎监测是不合适的 对肝硬化的检测和肝癌的定性定位诊断具有 重要意义 超声波检查可以定期安排，尤其是对高危肝 癌患者 肝脏影像学检查的