直肠癌的放射治疗

直肠癌的放射治疗 radiothrapie des cancers rectaux 长海医院肿瘤科 Hpital changhai service doncologie 王雅杰 Les cancers rectaux sont des adnocarcinomes,bien diffrencis.les formes indiffrencies sont rares， ils sont beaucoup plus importants dans les pays haut niveau de vie ou les rigimes alimentaires sont souvent hyperlipidiques et pauvres en fibres. 直肠癌大多是分化好的腺癌，在生活水平高、高脂低纤维素 摄入多的人群中高发。 Le cancer sur muqueuse saine est exceptionnel,la polypose ou adnomatose familiale est un tat prcancereux. 直肠癌很少发生在直肠粘膜，家族性息肉或腺瘤病属于癌前 病变。 Polypes et dysplasie 息肉和不典型增生 La prsence de polypes est un facteur de risque reconnu,quils surviennent dans un confexte de maladie familiale ou non.Ils peuvent tre le siege de lsions dysplasiques clssees en deux grades selon le degr des atypies cyto- nucleaires: 肠息肉（家族性或散在）是被公认的危险因素。息肉常伴有细胞核的 不典型增生。 Dysplasie de bas grade: dysplasie 轻度不典型增生 Dysplasie de haut grade: dyplasie svre 重度不典型增生 Lextension extrarectale peut se faire en avant vers le cul-de-sac de Douglas,la face postrieure de la vessie avec refoulement possible des uretres,puis vers la prostate et les vsicules sminales. 肠外的侵犯向前可累及 Douglas窝、膀胱后壁、输尿管、前列腺和精囊腺 。 Lextension lymphatique se fait partir des ganglions prirectaux . 淋巴侵犯首先累及直肠周围淋巴结 Lextension mtastatique est le plus souvent hpatique et plus tardivement sus- claviculaire gauche. 最常见的远处转移部位是肝脏，之后可转移至右侧锁骨上 Bilan prthrapeutique 治疗前检查 Examen clinique complt. 全面的体格检查 Urographie intraveineuse peut montrer un envahissement ou un refoulement des uretres ou de la vessie. 静脉肾盂造影可以提示有否膀胱、输尿管的侵犯或积压 Echographie ou tomodensitomtrie abdominale peut montrer des adnopathies profondes et des mtastases hpatiques. 腹部 B超或 CT检查可以提示有否深在的淋巴结和肝脏的转移 Classification de Dukes modifie 分期 Apprecie le degr dinfiltration dans la paroi colique, latteinte ganglionnaire et lextention aux organe de voisinage. 根据肠壁受侵犯的深度、淋巴结及邻近器官受累的情况而定。 Stade A: atteinte de la muqueuse et sous muqueuse ou de la musculeuse,sans atteinte de la sreuse. 侵犯粘膜、粘膜下层 . Stade B1: atteinte de la musculeuse. 侵犯粘膜肌层 Stade B2: atteinte de la sous-sreuse,de la sreuse,ou au-dela. 侵犯浆膜下、浆膜或浆膜外 Stade C1: Stade B1 avec atteite ganglionnaire.B1 加淋巴结转移 Stade C2: Stade B2 avec atteite ganglionnaire. B2 加淋巴结转移 Stade D: mtastase. 远处转移 Facteurs pronostiques 预后因素 Taille de la tumeur 肿瘤大小 Topographie de la lsion 病变部位 Extension ganglionnaire 淋巴结侵犯 Extension de mtastases hpatiques 是否有肝转移 Degr de diffrenciation histologique 组织学分级 Type de traitement 治疗的方法 Grade histologique 组织学分级 Le grade histologique est un facteur pronostique indpendent ( pronostic dfavorable des tumeurs les moins diffrencies) 组织学分级是一个独立的预后因素（低分化的肿瘤预后差 ） La survie 5 ans est suprieure de 1015% pour les carcinomes glandulaires bien diffrencis que les autres formes histologiques. 分化好的 5年生存率比其他分化程度的病人高 10 15 Aspects histologiques particuliers 特殊的组织类型 Certains types histologiques sont associs un pronostic dfavorable en terme de survie ou de rechute :某些组织类型的病人长期生存率低 contingent de cellules en bague charton. 含有印戒细胞 carcinome peu differenci. 低分化肿瘤 contingent neuro-endocrine non dmontre formellement. 一般认为含有神经内分泌成分者预后差 Marges chirurgicale 切缘 Ce parametre est integr dans la classification commune UICC. Lexistence dun envahissement microscopique des berges de rsection est un facteur pronostique en terme de survie et de rcidive. 这个因素体现在 UICC的分期当中。切缘的镜下阳性是决定预后 和复发的因素。 Envahissement vasculaire 血管侵犯 Lenvahissement vasculaire lymphatique comme veineux est un faceur indpendent de pronostique dfavorable dans les cancers du rectum.Sa valeur na pas t formellement dmontree dans le cadre des cancers du colon. 和血管一样，淋巴管的侵犯也是直肠癌预后不良的因素。但 在结肠癌中的影响作用并未肯定。 Extension ganglionnaire 淋巴结的侵犯 Le taux de rcidives pelviennes dans le cancer du rectum est de 50% p.100 lorsque les ganglions pelviens sont envahis et de 18% p. 100 sil sont ngatifs. 盆腔淋巴结受侵时局部复发率 50，而淋巴结阴性时只有 18 。 la survie 5 ans est de 55% p. 100 sans envahissement ganglionnaire et de 35% p. 100 pour les cas ganglions positifs. 淋巴结正常时 5年存活率为 55，受侵时降至 35。 Extension hpatique 肝脏受累 Extension de mtastases hpatiques ou dune extension aux viscres de voisinage aggrave considrablement le pronostic: dans ces cas la survie cinq ans ne dpasse pas 1 2 p.100. 肝脏或其他邻近脏器的转移预后明显下降：这种 情况的 5年存活率在 1 2之间。 Envahissement prinerveux 周围神经的侵犯 Envahissement prinerveux est un facteur de pronostic pjoratif en terme dvolution locale et gnrale dans les cancer du rectun. 周围神经侵犯是直肠癌局部复发和远处转移的不良因素。 Survie 5ans Rechutes locales Envahissement prinerveux Oui 30% 60% non 60% 20% 有无周围神经侵犯 5年生存率和局部复发率的比较。 Traitement vise curative 根治目的治疗 1、 Tumeur de 25 cm de diamtre,sans infiltration clinique dcelable,sans signes datteinte prirectale ou dextension ganglonnaire:la chirurchie est pratique dans un premier temps.Pour les tumeurs partir du B2 de la classification de Dukes modifie, une irradiation post-opratoire peut tre ralise dans lensemble des territoires de drainage lymphatique (40 en quqtre semaines et demie) avec un surdosage dans un volume rduit au niveau des ganglions microscopiquement envahis jusqu une dose totale de 5055gy. 直径小于 2cm、 没有临床可见的浸润、没有肠周和淋巴结的侵犯：外科手术 作为首选。对于 Dukes B2 期以上的病人需接受术后放疗。 4 4.5周给予整 体盆腔引流淋巴结区 40gy， 对镜下受累的淋巴结区继续加照至 50 55gy. Traitement a vise curative 根治目的治疗 2、 Tumeur de plus de 5 cm de diamtre et infiltrante, une irradiation pr-pratoire est indique.3840gy en 4 semaines dans le but dobtenir une rduction du volume tumorale et laugmentation du taux de la rsection. 大于 5cm、 浸润性肿瘤则有术前放疗指证，目的是为缩小肿瘤体积、添加切除率 。 le volume-cible inclut la tumeur primitive et les premiers relais ganglionnaires. 靶放射野包括原发肿瘤和第一站引流淋巴结 aprs chirurgie, une irradiation post-opratoire peut tre indique en cas de residus tumoraux persistants ou envahissements ganglionnaires. 对于术后病理仍有肿瘤残留或有淋巴结转移的病人，有术后放疗的指证 Centrage 定位 Similateur 定位机 Le jour du centrage, opacification de lintestin grle,du rectum et reprage du prine. 定位时要用造影剂使小肠和直肠显影，会阴部（肛门口） 要进行标记 Marquages uo tatouages 笔标或纹身方式标记照射野 Similateur-scaner CT模拟机 Cliches 拍片 Dfinir les tailles du champs 确定照射野大小 Dosimtrie 剂量分配及计算 Radiothrapie pour les cancers du rectum 直肠癌的放疗 Acclrateur linaire de haut nergie 6MV. 大于 6MV的高能直线加速器 Dcubitus ventral et rpletion vsicale chaque sance. 仰卧，每次治疗时膀胱充盈 3 ou 4 faisceaux de traitement par jour. 每天 3或 4野照射 Caches focaliss et personnaliss. 个体化铅挡 Contr le hebdomadaire de lirradiation. 每周核实治疗 Fractionnement 分割 Dose par fraction： 1.82 gy /fraction 每次照射剂量 Dose tatale： 4565gy 总剂量 Fractionnement： 5jous par semaine 分割方式：每周 5次 Etalement： 4.57 semaines 治疗总的持续时间 RTE pr-opratoire 术前外照射 Avantages: 好处 action sur des tissus bien vasculaires. 在血运良好的情况下放疗 peut prvenir la dissmination lors du geste chirurchical. 较少手术当中的肿瘤播散 Moins de grle radique. 降低放射性小肠炎的发生 Possibilit de conservation sphinctrienne en cas de tumeur basse. 可使部分低位直肠癌病人保留肛门括约肌 Dose totale moins importante quen post-opratoire. 总剂量比术后放疗低 RTE properatoire 术前外照射 Inconvniants 缺点 Ncessite la coopration dquipes experimentes ces techniques (intervention 1 4 semaines aprs la fin des rayons). 需要有经验的协作组联合工作（手术在放疗结束后 的 1 4周后进行） Risque de surtraiter les petites tumeurs ou les patients dja mtastatiques. 有对小肿瘤或已有远处转移病人的局部过重放疗 RTE post-opratoire 术后外照射 Avantages 好处： Certitude sur la stadification. 有确切的资料 Pas de retard de cicatrisation. 缺口愈合不受影响 Inconvniants 缺点 : Plus de grle radique 放射性小肠炎发生率高 Dose ncessaire plus leve quen pr-opratoire 所需放射剂量比术前放疗大 Traitenment vise palliative 姑息治疗 Ce traitement associe le plus souvent