04骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征 是一组起源于造血干细胞的克隆性疾病，多见于老年人，表现外周血一系或多系减 少，较高白血病转化风险。 一、分型和临床表现 现有 MDS 分型主要参照 FAB 和 WHO 标准。FAB 主要有五种分型，近年由于诊断水平和治 疗的进展，WHO 在 FAB 分型基础上进一步分类。 MDS 的 FAB 和 WHO 分型 FAB 分型 外周血 骨髓 WHO 分型 RA 原始细胞所有有核细胞 15% RCMD-RS RAEB 原始细胞20%且110 9/L u-MDS 实验室检查 1.末梢血象:可出现一系、两系和或三系减少，正细胞正色素或大细胞贫血，网织红细 胞正常或增高，可出现病态造血产生的各种血细胞，如:巨大成熟红细胞，巨大血小板， Pelger-Huet 畸形，小淋巴样巨核细胞等。 2.骨髓:大多数骨髓增生活跃或极度活跃，极少数增生减低。各系可以出现病态造血。 骨髓可出现异常的原始细胞，如:原始粒细胞增多，原始和幼稚单核细胞，异常细胞内可见 到 Auer 小体。 MDS 常见的病态造血 红 系 粒-单核系 巨 核 系 骨髓 有核红细胞占骨髓有核 原、幼细胞比例增高;核分叶 淋巴样小巨核细胞 细胞比例过高(60%)或 过多或过少，可见 Pelger- 单圆核小巨核细胞 过低(15% 外周血 出现有核红细胞 出现幼稚粒细胞，其它同 巨大血小板 巨大红细胞 骨髓 Pelger-Huet 样畸形是指成熟分叶核白细胞的核分叶过少，不超过 12 个，并具有异常粗 的核染色质。 3.骨髓活检:不成熟前体细胞异常定位(Abnormal location of immature precursor, ALIP)，35 个或成簇原始和早幼粒细胞出现在骨小梁旁区和间区，而正常情况下分布在 骨小梁内膜旁。 4.染色体:由于骨髓增生异常综合征是一种克隆性疾病，骨髓细胞会出现非随机性染色 体异常，如-5/-5q, -7/-7q, +8, -20q, -y 临床表现主要由末梢血像的改变所决定。由于 MDS 常出现白细胞、血红蛋白和/或血小 板的减少而出现相应的症状和体征。包括贫血相关症状，头晕目眩，耳鸣，记忆力减退， 心悸气短，体征包括:面色，睑结膜苍白，心动过速。白血病和中性粒细胞减少必然会增加 各种微生物感染的机会，尤其是细菌感染。血小板减少带来的是出血，以皮肤、粘膜为主。 RA 临床进展缓慢，中位生存期 36 年，白血病转化率 5%15%。RAEB 和 RAEB-t 病情进展 快，中位生存期 12 个月和 5 个月，白血病转化率高达 40%和 60%。CMML 中位生存期 20 个 月，30%转化为急性髓系白血病。 诊断 老年，末梢血一系或多系减少，骨髓病态造血，如果具有相应染色体改变和或 ALIP 和 或异常原始、幼稚细胞增多(数量不足以诊断白血病)则诊断成立。 鉴别诊断 1.再生障碍性贫血 低增生性 MDS 与再生障碍性贫血易于混淆，但 MDS 可出现网织红细 胞正常或增高，外周血有核红细胞，骨髓病态造血，异常细胞增多，染色体异常。 2.巨幼细胞贫血骨髓细胞出现巨幼变，形态类似 MDS 的巨幼样变，但前者补充维生素 B12和叶酸有效，后者无效。 3.慢性粒细胞白血病与慢性粒-单核细胞白血病虽都会出现白细胞增高，但分数前者以 粒细胞为主，后者以单核细胞增多为主，无 Ph1 染色体以及 BCR/ABL 融合基因。 治疗 首先根据 MDS 的国际预后积分系统进行分层治疗。低危(积分 0 分)和中危-1(0.51 分)要 采取支持治疗，促造血，促分化及免疫调节剂。中危-2(1.52 分)和高危(2.5 分)要延 长存活期，联合化疗或造血干细胞移植。 1.支持治疗包括各种成分血的输注及防治感染。 2.促造血治疗有雄性激素，如司坦唑醇 2mg，每日三次口服，和各种造血生长因子， 包括促红细胞生成素 2000u，每周两次或每周三次，白细胞严重减少或粒细胞缺乏患者可 以酌情给予粒细胞集落刺激因子。司坦唑醇主要副作用为男性化和肝脏损伤。 3.免疫调节剂有沙利度胺(thalidomide)及其衍生物，其中雷利度胺(lenalidomide) 对 5q-综合征有较好疗效。每日口服 10 毫克雷利度胺，中位有效时间 4.6 周，67%的患者 不再依赖输血，另 9%患者输血减少一半，45%患者获得细胞遗传学反应，异常的 5q-染色体 消失。国际指南中要求长期维持治疗，防治复发。雷利度胺作用机制不清楚，与免疫调节 和具有杀伤 5q-阳性病态细胞有关。主要副作用为中性粒细胞减少，血小板减少，较少患 者出现短暂贫血、皮疹和腹泻。 4.去甲基化药物:MDS 的发病中存在抑癌基因启动子的高度甲基化，导致抑癌基因表 达减低或停止。去甲基化药物 5-氮杂胞苷(5azacytidine,AZA)及其衍生物地西他滨 (decitabine)能够逆转抑癌基因表达，延迟 MDS 向白血病转化，但对总生存期无影响。 5.化疗同急性白血病，但老年人及 MDS 的特点决定化疗后骨髓抑制期长，相关并发征 较多，疗效远不如急性白血病。 6.清髓性异基因造血干细胞移植对老年人来说治疗相关死亡率较高，非清髓性(减低 剂量预处理方案)的异基因造血干细胞移植会有所改观。 MDS 的国际预后积分系统(IPSS) 参 数 指 标 积分 骨髓原始细胞 5% 0 5%10% 0.5 11%20% 1.5 21%30% 2.0 染色体核型 好(正常，-Y，5q-, 20q-)