1例嗜铬细胞瘤患者的循证麻醉方案

1 例嗜铬细胞瘤患者的循证麻醉方案 单位：附属第六医院麻醉科 姓名：陈冬婷 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织，分泌大量儿 茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重 时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。循证医学 即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题寻找实证，对患者实施最佳的 医疗1 。 1 病例回顾 患者，女，37 岁，170cm，55kg。2012 年 11 月当地县医院就诊，服用“拜阿司匹林， 卡托普利，2013 年 8 月 18 日我院医院心脏科就诊，服用“拜阿司匹林 0.1qN，卡托普 利，安搏维，卡维地络，8 月 25 日“头痛，心悸加重” ，CT “腹膜后肿块” ，以“胸闷， 心悸，头晕十余天”入我院，诊断：1.高血压 2 级 2.嗜铬细胞瘤。 查体：体检无特殊。化验单：Hb135，TT15.5（低） 。安静状态下的血 3-甲氧基肾上 腺素（MN）和 3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）水平明显升高，分别达 437.7 pg/mg 和 749.4 gp/ml。CT：腹部 CT 扫描见右侧肾上腺一直径 3 cm 的肿块。9 月 9 日麻醉科 会诊：建议每日 500-1000ml 胶体扩容，应用酚卞明等 受体拮抗剂。 2 麻醉实施循证医疗过程 2.1 提出预案 术前血压的控制问题，何时手术、什么情况才能满足麻醉要求； 体位改变引起血压变化的应对问题；麻醉方法的选择，选什么方式，为什么? 恐惧、 焦虑等情绪变化引起血压波动的预防；输液输血的管理以及各种血管活性药物的应 用问题；如何预防出现高血压危象、低血压、心律失常、失血性休克、肺水肿等并 发症的问题及处理措施；手术麻醉前与患者及家属的交流理解问题。 2.2 寻找实证,收集证据 针对问题查阅相关教科书、参考书及麻醉操作规范等,寻找最 佳的麻醉治疗证据。收集结果显示：嗜铬细胞瘤为功能性肿瘤,相关症状错综复杂， 是人体变异最大的肿瘤。分泌大量儿茶酚胺类物质致使患者周围微循环血管床长期处 于收缩状态,相对血容量减少，导致高血压、高代谢和高血糖等。发作突然，病情凶险， 发作多无明显规律。患者常易并发心脑血管意外3。本病误诊率较高，因此隐匿患 者的病死率高为 50%以上，患者常多方求治无突然频繁发作，影响工作和生活，手术 是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，但危险性大4。绝大部分患者缺乏对疾病的 了解，其恐惧焦虑、精神紧张状态超出一般患者，而情绪的不良刺激均可诱发血压升 高。体位改变可以引起血压变化。在搬运和安置侧卧位时，突然的体位变化可以出 现体位性低血压，而侧卧位安置暴露术区时有可能挤压肿瘤，使肿瘤分泌释放大量儿 茶酚胺进入血管使 血压骤然升高引发高血压危象5。麻醉是问题关键所在，麻醉所需的插管、拔管、 穿刺等均可引起刺激。此外，患者呛咳腹压加大，挤压肿瘤区域均可使血压波动6。 扩充血容量。由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，使血管处于收缩状态,血压升高而血容量 不足，切除肿瘤后儿茶酚胺骤然减少，血容量不足就成了主要矛盾，因此扩充血容量 亦是十分重要的措施6。术中切除肿物前后快速大量输液输血及多种药物使用，如果 麻醉处理稍不周密，将会给患者带来不良影响甚至危及生命。术中探查、分离、切 除肿瘤 3 个时间段血压波动迅速急骤。可因挤压使儿茶酚胺类物质大量分泌进入血液 使周围血管床收缩引发严重的高血压危象。高血压危象的危险性在于并发左心衰竭、 肺水肿、脑血管破裂以及伴有呼吸衰竭的惊厥和高血压后的严重休克。在阻断肿瘤血 管，切除肿瘤后儿茶酚胺急剧减少，因机体长期的适应性和术前血容量相对不足可引 起严重的低血压7。肾上腺血供极为丰富且贴近大血管，术中易损伤下腔静脉及肝 脾而引起失血性休克8。各种并发症均可发生在术前准备、麻醉操作、术中处理等 围手术期各时间段内。所以手术麻醉重在预防，一旦发生，积极按预定方案及时采取 措施全力抢救。 2.3 证据评价 多方咨询泌尿外科、内分泌科等相关专家，尤其是手术医生意见，评 价上述证据均真实可靠。尝试运用循证医疗模式进行嗜铬细胞瘤手术麻醉处理，观察 其结果，并及时总结。 2.4 麻醉处理措施 2.4.1. 心理治疗 患者由于对手术麻醉的风险意外担忧等，会对治疗带来不利因素。 相关人员要以高度的同情心和责任心，帮助患者消除恐惧焦虑，以最佳状态积极配合 手术，安全度过围手术期。 2.4.2 术中配合 2.4.2.1 环境准备 提前做好术前一切用物、设备准备。避免仪器设备发出噪声，以防 不良刺激影响患者情绪，引起血压升高。 麻醉科医师备齐所有可能使用麻醉药品：丙 泊酚、咪唑安定、芬太尼等；升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等；降压药： 硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油； 受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等； 利尿药：速尿。按计划依次实行硬膜外麻醉和全身麻醉，在诱导及术中注意观察麻醉 深度、生命体征变化，根据具体情况决定有创检测的应用与否。 2.4.2.2 术中输液、输血 首先建立 2 条 1820G 留置针静脉通道，麻醉后再进行必 要的刺激性操作，如导尿、桡动脉穿刺、颈内静脉置管等。常规颈内静脉置管用于监 测中心静脉压和作为升压药的使用通道，各种药品配置后要标记清楚。术中密切监测 血压、中心静脉压、心率、尿量、动脉压等指标。 2.4.2.3 熟悉整个手术过程,每一步骤可能突发的严重意外后果，及时发现问题，尽早 处理。低血压通常发生在阻断肿瘤血运或切除肿瘤时及控制性降压药使用过量时。 为预防低血压，监督手术医生一般不急于迅速切除肿瘤，应在分离血管后先阻断血运， 观察血压变化，血压骤然下降立即开放阻断钳，并轻轻挤压肿物让它释放儿茶酚胺类 物质升高血压。如此反复，直至阻断血运，血压波动不太大时切除肿瘤，切除后出现 低血压才给予升压药物9。嗜铬细胞瘤患者往往因误诊肿瘤生长较大并与腔静脉粘 连，操作中易损伤撕裂腔静脉引起大出血，加之分离肿瘤血压升高的假象，如不能正 确判断可致失血性休克。高血压危象、低血压、失血性休克、肺水肿均可引起心律 失常，在处理好上述并发症后心律失常大多数均好转，术中应严密监视心率、心律变 化。 循证医学是医学发展的趋势，随着医学发展，患者及家属对法律的逐渐了解，以及 医疗事故处理法律条例的出台，加上最高人民法院的司法解释、举证的倒置，势必要 求医务工作者必须遵守循证医学。把循证医学应用到嗜铬细胞瘤手术麻醉中，虽效果 良好，但还有很多不足，有待进一步探讨、发展完善。 参考文献 1 孙大金.麻醉安危与质量控制M/杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002:173-188 2 李金柱,陈永学,李书河,等.肾上腺嗜铬细胞瘤手术麻醉方法探讨 J.中国医药,2006,1(6):356-357 3 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学M.3 版.北京:人民卫生出版社,2003:148-166 4 陈家伦.嗜铬细胞瘤M/ 叶任高.内科学.6 版.北京:人民卫生出版社,2006:759-763 5 杭燕南.肾上腺手术的麻醉M/杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002:801-805 6 叶铁虎.肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理M/徐启明.临床麻醉学.2 版.北京:人民卫生出版社,2005:296-299 7 SmeetsHJ,Kievit J,Dulfer FT,et al.Endocrine-metabolic responseto abdominal aortic surgery:A randomized trial of general anesthesiaversusgeneral plus epidural anesthesiaJ.Wodd Surg,1993,17(5):601-606 8 王益鑫.肾上腺疾病的外科治疗M/吴在德.外科学.6 版.北京:人民卫生出版社,2006:725-