1小儿热性惊厥

热性惊厥(febrile convulsion，FC)是婴幼儿最常见的惊厥性疾病。其定义为发生在婴幼儿 期的伴有发热的惊厥发作，并排除中枢神经系统感染及曾有无热惊厥病史者。目前认为对 单纯 FC 患儿可不诊断为癫痫。 热性惊厥不是“发热” 和“惊厥”的简单相加，1981 年 Nelson 及 Ellenberg 提出的定义， 热性惊厥指的是：婴幼儿时期起病，经常为 3 个月至 5 岁之间，伴有发热但非颅内感染所 引起，惊厥无其他明确原因，如发作前曾有无热惊厥发作，则此次发作不考虑为热性惊厥。 小儿神经系统疾病(左启华主编) 一书中提出的定义：初次发作在 1 个月到 56 岁， 在上呼吸道感染或其他传染病的初期，当体温在 38以上时，突然发生惊厥，排除颅内感 染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常后，方可诊断为热性惊厥。 小儿热性惊厥是由什么原因引起的？ (一)发病原因 热性惊厥是小儿时期最常见的抽搐，大多由于各种感染性疾病引起，以上呼吸道感染 最为多见。见于感冒等疾病初期，体温骤然上升时，又称热性惊厥。热性惊厥不包括脑炎、 脑膜炎发热时并存的抽搐。 (二)发病机制 在惊厥性放电时，脑组织有大量的神经元发生快速、反复的脂除极化，需较多的能量 维持钠-钾泵的功能，神经递质的合成与释放也增加，细胞代谢过程加快，而且惊厥时体温 升高，肌肉抽搐也使全身代谢增加，高热可使动物脑代谢增加 25%，这些活动所需能量比 正常高出 24 倍。脑的异常放电活动即惊厥放电本身对能量的需要也明显增加，这也是 引起脑损伤的一个重要原因。所以惊厥给脑造成了最大的代谢负担。 热性惊厥为小儿惊厥中最常见的一种，预后一般良好，引起智力低下的发生率很低， 这是因为一般单纯性热性惊厥，发作次数少、时间短、恢复快、无异常神经征，因此惊厥 发作时对大脑的影响较少。但是其中有少数患者可以引起智力低下，目前对此有两种解释， 一种认为严重的热性惊厥可以引起脑损伤，以致出现癫痫及智力低下，这是指惊厥持续时 间越长，惊厥复发次数越多，出现脑损伤的可能性就越大。另一种观点认为，在热性惊厥 前，神经系统已出现异常，这种小儿即使不发生热性惊厥也会出现智力低下，即认为热性 惊厥病儿的神经系统症状并非惊厥本身所致，而是存在于热性惊厥起病之前，热性惊厥与 智力低下并非因果关系，而是共同原因所决定的。 另外惊厥引起脑损伤和年龄也有密切关系。小儿惊厥持续 30min 以上就可以产生神经 元缺血性改变，而成人惊厥超过 6h 才发生这种改变。这是因为婴幼儿时期脑组织代谢活 跃，神经细胞处于生长、分化旺盛时期，正在发育的脑组织最易受损害，所以惊厥发病年 龄越早，其智力低下的发生率可能会越高。 总之热性惊厥之前如已有神经系统异常，可能导致将来的智力低下，严重的持续性惊 厥本身也能引起脑损伤而影响智力。 小儿热性惊厥有哪些表现及如何诊断？ 惊厥多发生在发热后 12h 内。多数为全身强直阵挛或阵挛性发作，少数为强直性发作 或失张力发作，15%为一侧性或限局性发作。多数发作历时短暂，一次热程中仅有 1 次发 作。1/3 的患儿以后有复发性 FC。惊厥时间超过 20min(24%)，24h 内有惊厥复发(约 1/4) 或有限局性发作者称为复杂性热性惊厥。热性惊厥中仅 2.4%以后转为癫痫。下列高危因 素与以后转为癫痫有关：6 个月以内或 6 岁以后起病、有癫痫家族史、精神运动发育异常、 复杂性热性惊厥、发作后有神经系统异常如 Todd 麻痹、热退 1 周后有癫痫样脑电图异常。 据报道，有上述 1 个高危因素时有 6.8%转为癫痫，2 个为 17%22%，3 个高危因素时 高达 50%。小儿颞叶癫痫中 1/3 有 FC 病史，但二者之间的因果关系仍有争论。 1.单纯性热性惊厥 诊断标准如下： (1)最低标准： 首次发病年龄在 4 个月3 岁，最后复发不超过 67 岁。 发热在 38以上，先发热后惊厥，惊厥多发生于发热 24h 内。 惊厥为全身性抽搐，伴意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。 无中枢神经系统感染及其他脑损伤。 可伴有呼吸、消化系统等急性感染。 (2)辅助标准： 惊厥发作 2 周后脑电图正常。 脑脊液检查正常。 体格及智力发育正常 有遗传倾向。 2.复杂性热性惊厥 又称非典型性热性惊厥。除符合单纯性热性惊厥的诊断条件外，凡 有以下某一种情况者即应考虑为复杂性热性惊厥： (1)发作持续 l5min 以上。 (2)在 24h 内惊厥 1 次以上。 (3)发作形式呈部分性发作或发作后有阳性神经系统异常体征。 复杂性热性惊厥初次发作年龄可小于 6 个月或 6 岁以上，体温不太高时即出现惊厥， 而且复发次数较多。 小儿热性惊厥应该做哪些检查？ 因常为上呼吸道感染引发本症，所以一般外周血象检查正常;有细菌感染时，白细胞计 数和中性粒细胞可显著增高。 FC 患儿在发热期脑电图可见慢波活动增多或轻度不对称，枕区明显，可持续数天。这 种非特异性异常对评价预后没有意义。一般应在热退 1 周后行脑电图检查，部分患儿可见 清醒时 节律、光敏性反应或浅睡期偶发棘波。有明显棘、尖波发放者，以后转为癫痫的 危险性增加。 小儿热性惊厥容易与哪些疾病混淆？ 与颅内感染性疾病相鉴别，根据本病无神经系统症状、体征，惊厥发作后意识很快恢 复正常等易于鉴别。与癫痫鉴别，本症首发年龄在 4 个月至 3 岁，在发热早期发生等临床 特点易于鉴别。 小儿热性惊厥可以并发哪些疾病？ 一般无并发症，但突然惊厥可致外伤，严重持续惊厥可致脑缺氧、脑损伤。 小儿热性惊厥应该如何预防？ 对有复发危险的病儿，可用药预防复发，方法有二： 1.平时不服药，在发热初起，体温达 38以上时，急用安定灌肠，用量一次 5mg 或 每天 0.5mg/kg。口服效果不明显。 2.长期服用药物预防，不论平时是否发热，持续规律口服苯巴比妥，每天 35mg/kg 。也可用丙戊酸钠，每天 1530mg/kg 。 目前有人采用的间歇服药方法，即初次发作以后，每当发热时立即用药，这种方法家 长容易接受，但若采用苯巴比妥，则不能达到防止复发的目的。苯巴比妥至少规律服用 7 天才能在血中达到稳定的治疗浓度，一剂苯巴比妥口服后也需 46h 才能达到血中浓度高 峰，所以不能采用此种方法防止复发。 小儿热性惊厥应该如何治疗？ (一)治疗 热性惊厥一般发作短暂。多不需用药。如果正在发作中，可针刺人中或合谷穴位，也 可静脉推注地西泮(安定) ，每次按 0.30.5mg/kg 给药，最大剂量 10mg，静脉推注速度 12mg/min 。 对所有高热惊厥患儿来说，在应用地西泮(安定) 同时必须使用退热药 (如对乙酰氨基酚 或布洛芬)以求快速降温，并积极治疗控制原发病，如上感的对症治疗，选用抗生素等。 (二)预后 1.复发 热性惊厥常有复发，在初次惊厥以后 25%40%(平均 33%)的病儿在以后的 热性病时出现惊厥复发。在热性惊厥小儿中，1/3 有第 2 次惊厥，9% 的热性惊厥小儿复发 3 次或更多。 初次发作在 1 岁以内的复发率最高，约占一半病例。如家族中有癫痫或热性惊厥者， 复发机会也高。复发的时间多见于初次发作后 2 年以内。 2.热性惊厥与癫痫的关系 热性惊厥转变为癫痫的发生率，在以往的报道中相差十分悬 殊，2%57%，可能与观察时间及病例来源不同有关。根据近年来一些较大数量的病例 较长时间的观察，发生率在 2%7%(表