2008年蓝田县新型农村合作医疗

2008 年蓝田县新型农村合作医疗 特殊门诊慢性病管理办法（试行） 为扩大新型农村合作医疗受益面，更好地满足参合人员部 分特殊门诊慢性病基本治疗需求，按照蓝田县新型农村合作医 疗管理办法( 试行) 的要求，制定本办法。 一、合疗门诊补助的慢性病种类 1肺心病、老慢支、肺气肿。 2脑血管疾病并发症、后遗症。 3糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一 者）。 4再生障碍性贫血。 5恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗。 6肝硬化。 7肾病综合症、尿毒症。 8精神病。 二、特殊门诊慢性病定点医疗机构 根据慢性病诊疗需要，由县合疗经办中心在新农合定点医 疗机构中选择确定特殊门诊慢性病的定点医疗机构。 三、申请慢性病合疗补助应提供的病历资料 申请人在收集病史资料时，须提供二级以上医院的相关病 种的诊断证明、检查报告单和病历资料。若无住院史的，则根据 - 2 - 病种不同收集近一年来门诊病历及以下病历资料： 1肺心病、老慢支、肺气肿：x 线报告单、心电图报告单、心 脏彩超报告单、有关血生化等相关检查、化验报告单。 2脑血管疾病并发症、后遗症：CT 报告单或核磁共振 （MRI）等相关 检查报 告单。 3糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一 者）：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害征象 的检查、化验报告单。 4再生障碍性贫血：骨髓检查报告单、化验单。 5恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗：病理报告单、骨髓 检查报告单、放疗单。 6肝硬化：血常规，肝功，B 超或 CT 、MRI，肝穿刺活组织 检查等。 7肾病综合症：血常规、尿常规，血脂、肝功、肾功，B 超， 肾活检结果。 8精神病：提供市级以上精神病专科医院的鉴定报告单。 四、特殊门诊慢性病的申报及认定 （一）申报范围 凡符合文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定 申请。患两种以上慢性病者需同时申报其它病种，申请人必须提 供二级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。 （二）申报要求 - 3 - 1申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关 资料，到户口所在乡镇卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、 行动不便的参合患者，委托家属或由乡镇卫生院上门进行身份、 所患病种基本情况初审。 2初审合格后，乡镇卫生院须按要求逐项填写蓝田县新型 农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表（一式三份）、盖章， 并与申请人提供的病历资料、2 寸彩色照片（2 张）一并装入档案 袋。 3已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，要在下 年继续享受特殊门诊慢性病补助的，次年须自主申请复审。 （三）鉴定程序 1县合疗经办中心成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病 补助技术鉴定小组，对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者 进行分类鉴定和确认，并根据鉴定结果予以公示。 2对于通过鉴定的，建立个人档案，发给蓝田县新型农村 合作医疗特殊门诊慢性病医疗卡，方可按有关规定享受特殊门 诊慢性病医疗费报销待遇，其用于鉴定疾病的门诊检查费用及 日常相关检查费用可纳入补偿范围。 3县合疗经办中心以文件形式将通过鉴定的参合患者基础 资料下发乡镇卫生院及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于 患者报销时身份认定。 4对申请未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在申请表上 - 4 - 注明原因，由县合疗经办中心通过乡镇经办机构返还申请人并 做好解释、答复工作。 5县合疗经办中心每年年初组织鉴定时，须对上年度通过 鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定疾 病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊慢性 病补助待遇。 （四）申报起止时间 县合疗经办中心组织专家每季度进行一次鉴定，确认后指 定定点医疗机构就医，鉴定有效期为参合本年度。申报时间暂定 为每季首月的 5-10 日。 五、特殊门诊慢性病医疗费的补助办法 （一）补助标准 特殊门诊慢性病的医疗费用实行限额补助，报销比例为 50%。 补偿记入统筹范围，与住院补助累计每人每年不得超过 10000 元。 各种病每年累计补助限额为：老慢支 500 元，肺气肿 500 元， 肺气肿合并肺心病 1000 元，老慢支合并肺心病 1000 元，脑血管 意外并发症、后遗症 1000 元，糖尿病 1000 元，再障 1500 元，恶 性肿瘤、白血病放化疗 4000 元，肝硬化 4000 元，肾病综合症、 尿毒症 5000 元，精神病 1000 元。 （二）补助办法 1就医诊疗必须在统筹期限及指定的定点医疗机构进行， ， - 5 - 其符合西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录（2005 年版） 范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费以及治疗费、检查 费，均可纳入补助范围。 2患者就诊时医疗费先由个人现金垫付，县合疗经办中心 每半年为特殊门诊慢性病患者核算报销一次，报销工作由特殊 门诊慢性病定点医疗机构承担，时间另行发文通知。申请补助时 须提供医疗机构开出的有效发票、门诊病历、 蓝田县新型农村合 作医疗特殊门诊慢性病医疗卡、合疗证补助登记栏复印件、户 口簿复印件，到定点医疗机构合管科按规定进行申报。 3受理定点医疗机构须将县合疗经办中心下发的通过鉴定 的参合患者基础资料，与患者进行身份确认，无误后填写蓝田 县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表和慢性 病补助汇总表报县合经办中心进行审核，县合疗经办中心审核 后将核报款项转付指定定点医疗机构，由定点医疗机构进行兑 付，并填写蓝田县新型农村合作医疗证补助登记栏目。 4报销时先核销家庭账户的费用，家庭账户全部使用完后， 剩余费用用统筹资金按比例支付，超过规定以外的门诊费用自 付。 5各特殊门诊慢性病定点医疗机构与县合疗经办中心结算 时，须提供患者蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销 申请审批表、合疗证已、门诊票据、 蓝田县新型农村合作医疗 特殊门诊慢性病医疗卡。 - 6 - 6对特殊门诊慢性病的用药实行分类管理，慢性病患者门 诊用药应遵循：单一病种口服药，原则上为同类药品 2 种，最多 不超过 3 种，合并症状不得超过 4 种，每次就诊用药量不得超 过 15 日。 （三）不予补助范围 1超出西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005 年 度）以外的药品费用。 2与所鉴定疾病治疗无关费用。 3在非指定医疗机构用药、治疗所发生费用。 4鉴定疾病的并发症在门诊使用的药品费、治疗费不纳入 补助范围。 5不在本参合年度所发生的医药费用。 六、违规处理 （一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药品 的患者，除