2.输卵管结扎手术

输卵管结扎手术知情同意书 经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵 子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。 通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全 可靠，对月经和夫妻性生活无影响。 术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感 染；偶见麻醉意外等情况。 我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发 生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。 事后我有权按照规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。 受术者（或家属）签名： 张 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日 高 危：（是 否 ） 输卵管结扎手术记录 （一）术前记录 姓名： 张 XX 年龄：26 岁 职业： 农 民 就诊日期： 2012 年 11 月 15 日 家庭住址： 兴义 市 乌 沙 镇 云脚村三 组 电话： 1398509XXXX 邮编： 5624XX 主诉： （生育二孩）（无再生育愿望） 经 后 X 天，自愿要求行 绝 育（ 结 扎、女扎） 术 月经史：初潮年龄： 13 岁 经期： 4-5 天 周期： 28 天 经量：多中少 痛经：无轻重 末次月经： 2012 年 11 月 7 日 婚育史：未婚已婚，孕次： 2 次 产次： 2 次，哺乳：是否（ 2 个月） 末次分娩日期： 2012 年 9 月 5 日 方式： 平 产 现有子女： 1 男 1 女 引（流）产次数： 0 次，末次引（流）产日期：/ 年 / 月 / 日，方法 / 避孕史： 2009 年 3 月生育一孩后上 环 ，术 后无特殊。 2011 年 4 月在本站取出。 既往病史： 否 认 急慢性 传 染病史及手 术 外 伤 史、 输 血史。 过敏史： “磺胺 ”过 敏史 体格检查：体温： 36.6 脉博： 84 次/分 血压： 104 / 76 mmHg 甲状腺： 无 肿 大 心： 心率 84 次 /分，律 齐 ，未 闻 及 杂 音 肺： 呼吸音清 肝： 无 肿 大 脾： 无 肿 大 腹部压痛： 无 其他： 无特殊 妇科检查：外阴： 已婚 经产 型 阴道： 光 畅 ，分泌物正常 宫颈： 光滑 ,无接触性出血 子宫：位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好 附件： 双附件区未 扪 及包 块 及增厚 ， 无 压 痛 其他： 未 发现 异常 辅助检查：血常规： WBC7.2X10 9/L N64% L32% B4% HB118g/L 尿常规： 黄清，蛋白（ -） 凝血功能： 纤维蛋白原 (FIb)245mg/dl.凝血 酶时间 (TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间 (APTT)26.8S.凝血酶原时间 (PT)12.3S 妊娠试验： 尿 HCG 阴性 白带常规： 清 洁 度 ，未 检 出滴虫、假 丝 酵母 菌 肝、肾功能： 总 胆 红 素 12.8umol/L.ALT6U/L.尿素 4.6mmol/l.肌 酐 78 umol/L B 超： 子 宫 双附件未 见 异常 其他： - 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012136 诊断： 适宜 输 卵管 结 扎 医生签名： 谭 X X 2012 年 11 月 15 日 （二）手术记录 姓名： 张 X X 年龄： 26岁 床号： 3 手术日期：2012 年 11 月 15 日 手术时期：系月经周期第/天，哺乳期 2 月，闭经（是否） ，剖宫产同时、人流、 引产、分娩后/天，其他：/ 术前用药： 无 麻醉方法： 局麻 麻醉药（剂量）： 2% 盐 酸利多卡因 20ml 效果： 佳（好） 腹部切口部位： 距耻骨 联 合上 缘 二横指（ 34cm） ，切口方式：（横切口直切口） 术中探查：输卵管：左侧： 未 见 异常 右侧： 未 见 异常 卵 巢：左侧： 未 见 异常 右侧： 未 见 异常 子 宫： 前位，表面光滑，正常大小，表面无 结节 ，活 动 度好，无 压 痛 取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法，其他： / 找管情况：左侧：易难（详述） / 右侧：易难（详述） / 手术方式：抽芯近端包埋法银夹法，其他： / 结扎输卵管部位：左侧切除部位： 输 卵管峡部 长度： 1.2 cm 右侧切除部位： 输 卵管峡部 长度： 1.2 cm 术中出血量： 5ml 术中出血处理： 钳夹 止血 附加手术： 无 术中特殊情况记录： 无 术后处理： 输 卵管 结 扎 术 后常 规护 理 观 察； 给 予抗生素 预 防感染。 手术者签名： 谭 X X 助手签名： 陈 X X 巡回护士签名： 邹 X X 日期：2012 年 11 月 15 日 （注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录） 手 术 护 理 记 录 姓名 张 X X 性别 女 年龄 26 体重 49 kg 科室 计 生 床号 5 住站（所）号 20 12136 手术日期 2012 年 11 月 16 日 手术间 1 药物过敏： 无 有 手术名称 经 腹双 侧输 卵管 结 扎 术 术前诊断 适宜 输 卵管 结 扎 护 理 情 况 术前：入室时间 10：00 神志 清楚 静脉输液 无 有 深静脉穿刺 无 有 管道 无 有： 皮肤情况 正常 破损： 术中：体位 仰卧 俯卧 左侧 右侧 坐位 截石位 其他： 高频电刀 无 有 负极板位置 大腿 臀部 小腿部 前臂 其他 未使用 止血带 无 有（部位、压力） 体位支持用物 沙袋 枕头 手托 头圈 头架 背部扶托 模型垫 其他： 未使用 标本 无 有 送检：普通 快递 标本名称： 体内置入物 无 有： 术毕：离室时间 10： 30 送至： 病室 ICU 复苏室 其他： 静脉输液 无 有： 引流管 胃管 导尿管 腹腔引流管 胆道引流管 胸腔引流管 脑室引流管 膀胱造瘘 肠造瘘 其他： 未使用 皮肤情况 同前 改变： 备注： 无特殊 交班护士： 娄 X X 接班护士： 罗 X X 灭菌效果监测指示卡及体内置入物标识粘贴 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012136 粘 贴 时 请 与 此 线 对 齐 第 1 页 器 械 清 点 器械名称 术前清点 术中加数 关前清点 关后清点 器械名称 术前清点 术中加数 关前清点 关后清点 大弯血管钳 扁桃体钳 中弯血管钳 3 0 3 尖镊 小弯血管钳 平镊 直血管钳 3 0 3 牙镊 柯克钳 肺叶钳 蚊弯血管钳 1 0 1 心房钳 蚊直血管钳 1 0 1 心耳钳 长有齿镊 气管钳 长无齿镊 持瓣钳 短有齿镊 1 0 1 开胸器 短无齿镊 1 0 1 哈巴狗 巾钳 4 0 4 脊柱牵开器 卵圆钳 2 0 2 黏膜剥离子 刀柄 2 0 2 肠钳 刀片 2 0 2 胆石钳 持针钳 1 0 1 胆道探子 组织钳 剪刀 2 0 2 拉钩 2 0 2 指板 1 0 1 鼠齿钳 2 0 2 直角钳 胃钳 肾蒂钳 输尿管钳 深部止血钳 阻断钳 三翼钳 髓核钳 敷 料 清 点 名 称 术前清点 术中加数 关前清点 关后清点 名 称 术前清点 术中加数 关前清点 关后清点 标准色 STEAM 121 20min 压力蒸气灭菌化学指示卡 大盐水垫 空针针头 小盐水垫 电刀头 纱布 4 0 4 大号 纱条 中号 1 0 1 棉片 梭 针 小号 棉签 大号 1 0 1 阻断带 中号 1 0 1 纱布子宫垫 缝 针 圆 针 小号 橡皮管 器械护士签名： 谭 X X 娄 X X 巡回护士签名： 娄 X X （第 2 页） 输卵管结扎术生殖健康教育处方 术后请您注意： 1应住站，卧床休息 6 小时，注意观察有无切口渗血、头晕、腹痛等。 2半流食 2 天或普通饮食。 3如果没有不适的感觉，应尽早下床活动。 4根据具体情况，酌情使用抗生素预防感染；出现腹痛、发热时可在医生指导 下对症治疗。 5外缝丝线 5 天左右拆线，可吸收线无须拆线。术后建议休息 21 天，同时行负 压吸宫术者休息 1 个月。 6保持手术部位清洁卫生，2 周内不宜房事，流产后、产后绝育者 1 个月内不 宜房事。 7按医嘱返诊复查。术后 1 个月随访。 8输卵管结扎术仍然有一定的失败率，一般再孕率为 2左右，如果停经必须 及时检查是否怀孕。 9如有不适，随时就诊。 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012136 10：其他注意事项： 医师（签字/章）： 谭 X X 2012 年 11 月 15 日 咨询电话： 323XXXX( 服 务 站 电话 ) 输卵管结扎手术后随访记录 姓名： 张 X X 年龄：26 岁 住址： 兴义 市 乌 沙 镇 云脚村三 组 电话： 1398509XXXX 手术名称： （ 经 腹）双 侧输 卵管 结 扎 术 手术日期：2012 年 11 月 15 日 施术单位： 黔西南州 XX 计划生育服务站 手术医生： 谭 X X 随 访 记 录 检 查日 期 主 诉 手 术 效 果 月 经 情 况 切 口 盆 腔 其 他 处 理 随 访 者 2012 年 12 月 18 日 输 卵管 结 扎 术 后 1 月 好 正常 /甲 无异 常 未 发现 异常 定 期 随 访 ， 不 适 随 诊 。 吕 X X 2013 年 2 月 21 日 输 卵管 结 扎 术 后 3 月 好 正常 /甲 无异 常 未 发现 异常 定 期 随 访 ， 不 适 随 诊 。 吕 X X 特殊记录： 无特殊情况。 化 验 报 告 粘 贴 单 姓名 张 X X 科别 计 生科 床号 3 住院（站）号 2012136 文书号 2012136 201201.15 血常 规 201201.15 肝功能 201201.15 凝血功能 201201.15 尿常 规 +尿 HCG 201201.15 白 带 常 规 检 验 单 检验费记帐联 编号：2012011503 姓 名 床 号 姓 名 床 号 粘贴胶水 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012136 编号： 姓名 张 X X 门诊号 住院（站所）号 2012136 计 生 科 3 床号 检验费 免 费 批价人 2012 年 01 月 15 日 姓名 张 X X 性别 女 年龄25 岁 住院（站）号2012136 计 生 科 3床号 临床诊断 输 卵 管 结 扎 术 前 检验项目 白 带 常 规 送检医师 谭 X X 2012 年 01 月 15 日 检验结果： PH：4.5 清 洁 度： II 度 镜检 ：白 细 胞（ 0-3/HP） 上皮 细 胞（ +/HP） 假 丝 酵 母 菌 （未 检 出 ） 滴虫（未 检 出） 杆菌（ +/HP ） 红细 胞（未 检 出） 线 索 细 胞（阴性） 报 告 日 期 2012.01.15 检 验 者 陈 XX 核 对 ： 刘 X X 临时医嘱单 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012136 姓名： 张 X X 科室： 计 生科 床号： 5 编号：136 日期 时间 医嘱内容 医师签名 护士签名 执行时间 执行护士签名 核对签名 备注 2012.11.15 8：30 体 格 检 查 谭 X X 罗 X X 8:30 妇 科 检 查 查 血 、尿 、白 带 常 规 凝血四 项 、尿 HCG 肝 功 能 +HbsAg 2012.11.15 8：30 子 宫 、双 附 件 B 超 谭 X X 罗 X X 8:30 2012.11.15 16：30 拟 定 于 明 日 上 午 10 时 在 谭 X X 罗 X X 16：30 娄 XX 罗 X X 局 麻 下 行 输 卵 管 结 扎 术 术 前 4 小 时 禁食 术 前排空膀胱 备 腹部皮 罗 X X 娄 XX 罗 X X 2012.11.15 16：30 青霉素皮 试 （-） 谭 X X 罗 X X 16：50 2012.11.18 9：30 腹部 伤 口 换药 一次 谭 X X 罗 X X 9：30 2012.11.19 9：00 出院 谭 X X 罗 X X 9：00 长期医嘱单 姓名： 张 X X 科室： 计 生科 床号： 5 编号：136 起始 停止 日期 时 间 医 嘱 内 容 医 师 签 名 护 士 签 名 核对 签名 日期 时 间 医师 签名 护士 签名 核对 签名 备 注 2012.11.15 8：30 输 卵 管 结 扎 术 前 常 规 护 理 谭 X X 罗 X X 娄 XX 级护 理 普食 2012.11.15 8：30 自 动 体位 谭 X X 罗 X X 娄 XX 术 后 医 嘱 谭 X X X X 2012. 11 15 10:30 2012.11.16 10：30 输 卵 管 结 扎 术 后 常 规 护 理 谭 X X 罗 X X 娄 XX 级护 理 普食 自 动 体位 阿莫西林胶囊 0.5mg 11.18 9：00 谭 XX 娄 XX 罗 XX2012.11.15 10：30 Po tid 谭 X X 罗 X X 娄 XX 日 常 诊 疗 服 务 记 录 （ 至 少 每 日 记 录 一 次 ） 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012136 科别 计 生科 床号 5 住院（站）号 2012136 文书号 136 姓名 张 X X 性别 女 年龄 26 2012.11.16.14：30 今日上午 10 时 在局麻下行双 侧输 卵 结 扎 术 ，术 中 顺 利，出血量 约 5ml,安返康复室。受 术 者精神、 饮 食 好， 诉 腹部 伤 口疼痛，可耐受，小便已自解，黄清。 查 T36.8P78 次 /分 R17 次 /分 BP102/76mmHg,腹部 伤 口敷料清 洁 干燥，嘱下床适当运 动 。继观 ， 谭 X X 2012.11.17.8：30 今日 术 后第一天，受 术 者 诉 腹部 伤 口疼痛 较 前减 轻 ，精神 饮 食可，大小便自解，无异常。 查 T36.5 P76 次 /分 R18 次 /分 BP100/70mmHg,腹部 伤 口敷料清 洁 干燥，嘱下床适当运 动 。继观 。 谭 X X 2012.11.18.9：30 今日 术 后第二天，受 术 者 诉 腹部 伤 口疼痛 轻 ，精神 饮 食可，大小便自解，无异常。 查 T36.8 P70 次 /分 R19 次 /分 BP102/74mmHg，今行腹部 伤 口 换药 ，见 切口 对 合好，无 红肿 、硬 结 及渗液。今日停 抗生素 预 防感染治 疗 ，继观 病 历变 化。 谭 X X 2012.11.18.9：30 今日 术 后第三天，受 术 者 诉 腹部 伤 口疼痛 轻 微，精神 饮 食可，大小便自解，无异常。可自由活 动 查 T36.4P78 次 /分 R18 次 /分 BP102/76mmHg，腹部 伤 口敷料清 洁 干燥。准予出院。嘱按生殖健康 处 方 指 导 出院后康复，定期随 访 ，不适随 诊 。 谭 X X 以下空白 住站（所）医疗文书首页 医疗付款方式 （1.免费 2.医保 3.保险 4.自费 5.其他）第 1 次住站(所) 编号：136 1 姓名 张 X X 性 别 （ 1.男 2.女 ） 年 龄 26 婚 姻 （ 1.未 2.已 3.离 4.丧 5.再 ） 2 1 职业 农 民 出生地 贵 州 省（市） 兴义 县（区） 民族 汉 国籍 中国 身份证号 52232119860304XXXX 工作单位及地址 兴义 市 乌 沙 镇 云脚村三 组 电话 1398509XXXX 邮政编码 5624XX 联系人姓名 李 X X 关系 夫妻 地址 乌 沙 镇 云脚村三 组 电话 1336859XXXX 入站（所）日期： 2012 年 11 月 15 日 8:30 时 入站（所）科别： 计 生 床： 5 转科科别： 无 出站（所）日期 2012 年 11 月 19 日 9 时 出站（所）科别： 计 生 床： 5 实际住站（所）天数 4 天 门（急）诊诊断： 适宜 输 卵管 结 扎 入站（所）时情况 （1.危 2.急 3.一般） 3 入站(所)诊断： 适宜 输 卵管 结 扎 入站（所）后确诊日期:2012 年 11 月 15 日 ICD-10 出 站（所） 诊 断： 出 站（所） 情 况 主要诊断： 双 侧输 卵管 结 扎 术 后 其他诊断： 无 并发症： 无 站(所)内感染名称： 无 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 (1) 双侧已结扎 (2)左侧已结扎 (3)右侧已结扎 (4)双侧未结扎 (5)已引产 (6)未引产 (7)其他 损伤、中毒的外部因素： / 病理诊断： / 病理号