2010年盆腔炎中医优化诊疗方案

永昌县中医院妇产科 2010 年度盆腔炎（优化）诊疗方案 在 2009 年度诊疗方案的基础上根据我科临床治疗经验，进一步完善盆腔炎辨证分型 及用药，提高辨证用药的灵活性和准确性，对临床治疗更有意义。 盆腔炎是指女性内生殖器包括子宫、输卵管、卵巢及其周围的结缔组织、盆腔腹膜炎 症的总称，是妇女常见病之一。在我地区由于个人及医疗条件的限制，宫内节育器的广泛 应用，或对妇科小手术的无菌操作重视不够，盆腔炎的发病率仍然较高，且发病年龄有年 轻化趋势。治疗方法甚多，但痊愈后复发率较高，故在治疗时应依病情选定方案，定期对 方案进行优化，提高治愈率，降低复发率。 一、诊断 【疾病诊断】 1.中医诊断标准：参照全国高等中医院校规划教材中医妇科学第 7 版。 本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月 经不调，白带增多，低热或高热，疲乏或不孕。根据盆腔炎体征，结合 B 超检查、血常规、 血沉，阴道分泌物常规检查即可确诊。 2.西医诊断标准：参照临床诊断指南 、 妇产科学第 7 版。 （1）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白 带增多，低热或高热，疲乏，或不孕。 （2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎是，子宫可有压痛；若为输卵 管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管 卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织 炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚，压痛或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。 上述体征至少同时具备下列 2 项：子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧附件区压痛。 1) 妇科超声检查：可探及附件炎性包块，输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。 2) 血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。 3) 阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。 4) 宫颈管分泌物监测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。 【病因病机】 1. 急性盆腔炎多在产后、流产后、宫腔内手术处置后，或经期卫生保健不当，邪毒呈虚 侵袭，稽留于冲任及胞宫脉络、与气血相搏结，邪正交争而发热疼痛，邪毒炽盛则腐肉酿 脓，甚至泛发急性腹膜炎、感染性休克。 热毒炽盛：经期、产后、流产后、手术损伤，体弱胞虚，气血不足，房室不洁，邪毒 内侵，客于胞宫，滞于冲任、化热酿毒，致高热腹痛不宁。 湿热瘀结：经行、产后瘀血未净，湿热内侵与血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则 瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。 【诊断】 病史：近期有经行、产后、妇产科手术、房室不洁等发病因素。 临床表现：呈急性病容，辗转不安，面部潮红，高热不退，小腹部疼痛难忍，赤白带下或 恶露量多，甚至如脓血，亦可伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等症状。 检查 1) 妇科检查：下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；阴道流血、脓血性分泌物量多；宫颈充血， 宫体触压痛拒按，宫体两侧压痛明显，甚至触及包块；盆腔形成脓肿，位置较低者则 后穹窿饱满，有波动感。 2) 辅助检查：血常规检查见白细胞升高，中性粒细胞更明显。阴道、宫腔分泌物或血培 养可见致病菌。后穹窿穿刺可抽出脓液。超声检查可见盆腔内有炎性渗出液或肿块输 卵管增粗。 【辨证论治】 1.湿热瘀结证 主要证候：下腹疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄、质稠、 气臭秽。经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄 腻，脉弦滑。 证候分析：湿热侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿热瘀结，则身热腹痛，胀 满不适；邪正交争，互有进退，湿遏热伏则热势起伏，寒热往来；湿热下注损伤任带则带 下量多，气臭秽，热扰冲任，血海不宁，则经血量多；热伤津液则便结，小便短赤；舌红 有瘀点、苔黄腻、脉弦滑为湿热瘀结之象。 治法：清热利湿，化瘀止痛 方药：银甲丸加减。 组方：金银花 连翘 桔梗 生黄芪 红藤 生鳖甲 蒲公英 紫花地丁 生蒲黄 琥珀粉 砂仁 蛇床子 推荐中成药：独一味胶囊 2.气滞血瘀证 主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块量多有块， 瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕；经前情志抑郁，乳房胀痛，舌体紫黯，有瘀斑， 瘀点，苔薄，脉弦涩。 证候分析：肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻，结于冲任胞脉则见少腹部疼痛，经期加 重。瘀血下行则经血量多有块；气血瘀结带脉失约则带下量多；胞脉闭阻则婚久不孕，肝 气不疏。 肝经阻滞则情志抑郁，乳房胀痛。舌体紫黯，有瘀斑，瘀点，苔薄，脉弦涩为气滞血瘀之 象。 治法：活血化瘀，理气止痛 方药：膈下逐瘀汤加减 组方：当归 川芎 赤芍 桃仁 枳壳 元胡 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草 3.寒湿凝滞证 主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行延后， 经血量少，色黯，带下淋沥；神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数哦，婚久不孕；舌黯红，苔 白腻，脉沉迟。 证候分析：寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与血搏结，血行不畅则小腹冷痛，经行加重， 寒性凝滞故经行错后量少。寒邪伤阳气则脏腑失温、神疲乏力、腰骶冷痛、宫寒不孕。湿 邪下注则带下淋沥，小便频数。舌黯红，苔白腻，脉沉迟为寒湿凝滞之象。 治法：祛寒除湿，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸 组方：小茴香 干姜 赤芍 元胡 当归 川芎 肉桂 生蒲黄 五灵脂 制没药 桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 中成药：桂枝茯苓胶囊等 4.肾阳虚衰证 主要症候：小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数， 夜尿量多，大便不实。舌淡，苔白滑，脉沉弱。 证候分析：肾阳衰弱，命门火衰，冲作胞宫失于温煦，气血运行不畅，则发为腹痛。 胞脉虚寒，则见小腹冷痛下坠，喜温喜按；腰为肾之府，肾虚外府不荣，髓海不充故见腰 膝酸软，头晕耳鸣；阳虚不能外达故见畏寒肢冷；肾阳虚，膀胱失于温煦，气化失常故小 便频数哦，夜尿量多；火不暖土，中焦失运故大便不实。舌淡，苔白滑，脉沉弱为肾阳虚 衰之征。 治法：温肾助阳，暖宫止痛 方药：温胞饮 组方：肉桂 附子 巴戟天 补骨脂 菟丝子 杜仲 白术 山药 芡实 人参 鹿角胶 中成药：桂附地黄丸等 二外治法 1.直肠给药 （1）中药灌肠 方药：红藤汤 组方：红藤、败酱草、丹参、赤芍、元胡、三棱、莪术随证加减。 上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。 （2）直肠纳药 康复消炎栓等 2.中药外敷：下腹或腰骶部 （1）中药封包外敷 方药：败酱草 红藤 丹参 赤芍 乳香 没药 透骨草 苍术 白芷 三棱 莪 术 细辛随证加减。 （2）中药药渣外敷：辩证口服中药两煎后药渣外敷。 （3）中药研粉调敷：败酱草 红藤 丹参 赤芍 乳香 没药 透骨草 苍术 白芷 三棱 莪术 细辛随证加减。 【预防与调护】 1.加强卫生教育，注意妇女五期卫生，严禁经期房事。平时注意保持外阴部卫生，可用妇 炎洁洗液或洁尔阴洗液清洗外阴。 2.严格掌握妇产科手术指征，术前认真消毒，无菌操作，术后认真护理，预防感染 对急性盆腔炎要彻底治愈防止转为慢性反复发作。卧床休息，半卧位，饮食加强营养，易 于消化。 3.适当参加体育锻炼，增强体质，增强抗病能力 四、疗效评价 痊愈 治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失，妇科检查及生化检查正常。停药 1 月内 未复发。 显效 治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失或明显减轻，妇科检查及理化检查明显改 善。 有效 治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症减轻，妇科检查及理化检查有所改善。 无效 治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症无减轻或有加重，妇科检查及理化检查无改善 或有加重。 解决措施和思路： 在临床实践过程中对于老年人