2010针灸科常见病及优势病种的诊疗方案

项痹病中医诊疗方案(2010 年) 一、中西医病名 中医病名：项痹病（TCD 编码：BGS000） 西医病名：颈椎病（ICD-10 编码：M47.221） 二、诊断 （一）疾病诊断 参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊 治与康复指南。 1.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天畸型，颈椎退行性变。 2.多发于 40 岁以上中年人，长期低头工作，成习惯于长时间 看电视、 录像者，往往呈慢性发病( 近年有年 轻化趋势)。 3.颈、肩、背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 4.颈部活动受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压 痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵 拉实验阳性，压顶试验阳性。 5.X 线片正位显示气构椎关 节增生， 张口位可有齿状突偏歪， 侧位摄片显示颈椎曲度变直，反弓，椎间隙变窄，有骨质增生或 韧带钙化，斜 片可见椎间孔变小，CT 及磁共振检查对定性定位 诊断有意义。 （二）证候诊断： 1.风寒痹阻型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经 根皮肤节段分布感觉减弱，腱反射异常，肌肉萎缩，肌力减退，颈 活动受限，牵拉试验及压顶实验阳性，颈椎 X 片示椎体增生，构 椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小，CT 可见椎体后赘生 物及神经根管变窄。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2.血瘀气滞型：枕颈部疼痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应 2 压痛点，X 线摄片，示颈椎生理弧度，在病变阶段改变。舌质暗， 脉弦。 3.痰湿阻络型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期成 四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留，受压脊髓节段以下感觉障碍，肌 胀力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X 线片示椎间隙狭窄，椎体 后缘增生较严重，并突入椎管。CT 、MRI 检查示椎管变窄，椎体 后缘增生物或椎间盘彭出，压迫脊髓。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4.肝肾不足型：头痛、眩晕、耳鸣耳聋，视物不清，有体位性 猝倒，颈椎侧弯后伸时症状加重，X 线片示横突间距变小，钩椎 关节增生，CT 检查可 显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭 窄，椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。舌红少苔，脉弦。 5.气血不足型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛， 流泪，头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前驱痛，血压增 高，四肢发凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗。X 线摄片， 上钩椎增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位， 椎动脉造影有受压现象。舌淡苔少，脉细弱。 三、治疗方案 治疗颈椎病的方法很多，可根据类型、病情轻重、病期长短 以及患者的健康状况选择。 1.枕颌带牵引治疗：缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，通畅气血， 缓解症状。牵引重量和时间长短可根据患者情况灵活掌握。 2.手法治疗：按摩、整脊。 3.药物治疗： (1)风 寒痹阻 证 治法：祛风散寒，祛湿通络。 方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川 芎、蔓荆子等。 (2)血瘀气滞证 3 治法：行气活血，通络止痛 方药：桃红四物汤加减。熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花 等。 (3)痰湿阻络证 治法：祛湿化痰，通络止痛 方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、 甘草等。 （4）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通络止痛 方药：肾气丸加减。熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、 桂枝、附子（先煎）等。 （5）气血亏虚证 治法：益气温经，和血通痹 方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣 等。 4.针灸治疗：阿是穴、风池、肩中、肩俞、合谷、颈痛点。 5.手术治疗：对反复发作、症状严重、经长期非手术治疗无效 者，可考虑手术治疗。可行颈椎前路髓核摘除植骨术，或行后路 椎板成型术。 6.其他治疗：可行穴位封闭治疗；或肌肉注射维生素 B1100mg、维生素 B12250mg，每日一次；或用垫敷散及理疗等。 四、难点分析： 颈椎病临床症状复杂多样，很难诊断为某一单纯类型，即使 诊断明确，往往因个体素质、生活、工作环境的不同而治疗方法 各异，且易反复发作。如何针对病因及早预防，以及如何改变颈 椎的内外、生物力学平衡及内外环境的平衡和愈后调护是根治颈 椎病的关键，相关理论和治疗方法有待于进一步探索。 五、疗效评价 1.评价标准 4 临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症 状积分 0-1 分，疗效指数90% 。 显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参 加正常活动和工作，疗效指数70%， 90%。 有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加 正常活动和工作能力改善，疗效指数30%，70%。 无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数 30%。 疗效指数=（治疗前积分治疗后积分） /治疗前积分100% 2.评价方法 颈椎病疗效评分表 总分 46 分 临床表现 记分 临床症状、体征分级 颈部疼痛 0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛 4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛 肩背疼痛 0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛 4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛 上肢疼痛 0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛 4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛 上肢麻木 0 分：无麻木 2 分：偶有麻木，很快缓解 4 分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能 缓解 6 分：感觉麻木，持续不减，不缓解 颈肩压痛 0 分：无压痛 2 分：压痛轻，用力按压才感觉痛 4 分：压痛明显，稍有按压即感痛甚 颈部活动 0 分：正常 2 分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 4 分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 5 椎间孔挤 压试验 0 分：正常 2 分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4 分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者 感觉障碍 0 分：无肢体感觉异常者 2 分：有肢体感觉异常者 上肢肌力 0 分：肌力 5 级 2 分：肌力 3-4 级 4 分：肌力 0-2 级 肌腱反射 0 分：正常 2 分：腱反射减弱 4 分：腱反射消失 腰痛病中医诊疗方案（2010 年） 一、中西医诊断 中医病名：腰痛病（TCD 编码：BNS150） 西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202） 二、诊断 （一）疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医 药行业标准中医病证诊断疗效标准。 1.腰痛，坐骨神经痛。一般先腰痛后腿痛，咳嗽，喷嚏或用力 大便时腰腿痛加重，弯腰活动受限，下蹲困难，甚者生活不能自 理。 2.多数患者左 L4-5 及 L5-S1 之间及其偏旁 1-2cm 处有深压 痛，与下肢远端放射痛。在居髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨穴处 有不同程度的压痛。 3.直腿抬高试验与加强试验阳性，严重者仅抬高 15-30。 4.腰 3-4 椎 间盘突出可引起同侧膝腱反射减弱或消失，腰与 骶，椎间盘突出则同侧跟腱反射减弱或消失。 5.患侧母趾背伸力或蹠屈力减弱或消失。 6.腰椎 X 线摄片检查 目的在于排除其他疾病，如肿瘤、结核、 6 骨折等，并有利于发现本病的线索，如椎间隙变窄，前窄后宽，生 理曲度减少或消失。腰椎 CT 扫描可明确腰椎间盘突出的程度。 （二）证候诊断 1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处， 刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑， 舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。 2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静 卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡， 苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口 渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳， 劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见： 心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢 不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。 三、治疗方案 活血止痛，疏经络，滋补肝肾，祛寒止痛。 1.刺络法：分别于疼痛则太阳经，太阳经所过之处的阿是穴 或压痛点，委中、大肠俞、承山等部位选 2-4 穴刺络拨罐，出血 3- 5ml，留罐 时间 5-10 分钟，1 周 2 次，4 次一 疗程。 2.针刺疗法：取穴：大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、风市、飞扬、 昆仑、承山、 肾虚加、肾俞、太溪、血瘀者加刺血海膈俞，风寒者 加刺风池。肾俞用补法：余穴平补平泻，加电针 10-15 分钟，留针 20 分钟。 3.艾针疗祛：每次取疼痛 2-4 个穴位，针后加以 1 付艾柱，置 针柄上灸之，燃尽为度。 4.手法整脊治疗：揉法、滚法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎 后伸板法、抖拉法、板腿压腰法、推法擦法、大整脊法日一次，1 周 1 疗程。 7 5.辨证用药 （1）血瘀气滞证 治法：行气活血，祛瘀止痛 方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌 活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地 龙等。 （2）寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络 方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当 归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌 梢蛇等。 （3）湿热痹阻证 治法：清利湿热，通络止痛 方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、 秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。 （4）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通络止痛 阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、 枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子 等。 阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白 芍、牛膝、陈皮、当 归 、狗骨等。 6.辩证选择口服中成药 辨证分型，体现本院中医科研成果特色，根据患者症候选在 以下中成药。 腰腿疼胶囊：口服，一次 35 粒，一日 3 次。 伤科号：口服，一次 35 粒，一日 3 次。 伤科号：口服，一次 35 粒，一日 3 次。 麝香接骨胶囊：口服，一次 35 粒，一日 3 次。 伸筋胶囊：口服，一次 35 粒，一日 3 次。 8 活血胶囊：口服，一次 35 粒，一日 3 次。 独活壮骨胶囊：口服，一次 56 粒，一日 3 次。 7.中药辩证外治 中药离子导入：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂， 用离子导入的方式，深透入腰部。每日一次，每次 15-20 分钟。 中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期 及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。 中药熏洗：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，先 以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次， 每次 15-20 分钟 。 四、难点分析： 腰腿痛一证，内感外伤皆可产生，其病理变化，常表现出以 肾虚为本，感受外邪，跌仆闪挫为标的特点，腰腿疼一般病程较 久，虚实夹杂，缠绵难愈，反复发作，如何诊断明确，针对病因治 疗是关键。本人认为腰腿痛根本病因是腰脊内外平衡失调，椎内 容积变小，如何用整脊手法改变脊柱的内外生物力学平稳和内外 环境平衡，增大椎管内容积是治愈本病的根本节点，有待于进一 步探索。 五、疗效评价 （一）评价标准 参照 JOA 腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=( 治 疗后评分治疗前评分) （满分 29治疗 前评分）100%。 临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高 实验阴性，恢复正常工作。 显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高实验阴性，基 本恢复正常工作；改善率50 且75% ； 有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高实验可疑阳性，部 分恢复工作，但停药后又复发；改善率25 且50%； 无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高实验阳性， 9 或者加重，改善率25%。 （二）评价方法（见附件） 评 分 项 目 评分 结果 下 腰 痛 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 腿 部 的 疼 痛 和 /或 者 麻 木 感 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 步 态 1 正常 3 2 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过 500 米 2 3 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过 500 米 1 4 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过 100 米 0 直 腿 抬 高 实 验 1 阴性 2 2 30-70