2012easl慢性乙型肝炎指南解读

2012EASL 慢性乙型肝炎指南解读 (一) 作者：佚名 文章来源：医脉通 点击数： 1149 更新时间：2012-3-27 2012EASL 慢性乙型肝炎指南解读（一） 【前言】2012EASL 慢性乙型肝炎指南的发布，在广大临床工作者中引起了广泛的 关注，这里是医脉通网站的热心医友 qf88888为大家带来的指南要点翻译及他个人关于指 南的一些看法。 2012新版慢性乙型肝炎指南（点击下载指南全文） ，是在2009版指南（点击下载指 南全文）基础上进行的更新，主要介绍了 HBV 的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未 治疗 CHB 患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者 5年累计约20% 发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。每年约2-5% 的乙 肝肝硬化患者发生 HCC ） 。乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。 乙肝自然史分5阶段： 1、免疫耐受期。 2、HBeAg 阳性免疫激活阶段。 3、非活动性 HBV 携带阶段。 4、HBeAg 阴性慢乙肝阶段。 5、HBsAg 阴性阶段。 EASL CPGSs（EASL Clinical Practice Guidelines）主要按下列10个问题进行了回答： 1、治疗前应如何评估肝脏疾病？ 2、治疗目标和终点？ 3、应答的定义？ 4、一线治疗药物的最有选择？ 5、治疗应答的预测？ 6、耐药的定义，如何处理耐药？ 7、如何进行治疗检测 8、什么时候应中断治疗？ 9、特殊人群如何治疗？ 10、当前为解决的问题？ 指南正文： 1、治疗前应如何评估肝脏疾病？ 首先应评估肝病和 HBV 的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检 测 HBV-M，HBV-M 阴性应注射疫苗。 由于存在 ALT 正常的免疫耐受期和 ALT 间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。 1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、 PT、血常规、超声。 2）HBVDNA。WHO 推荐使用 IU/ml 表示 HBVDNA 的水平。建议将 copies/ml 更 换为 IU/ml。 3）是否有共感染如 HIV、HCV 、HDV。以及是否有酒精肝或 AIH，代谢性肝病。 抗 HAV 阴性患者建议使用 HAV 疫苗。 4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤 性检查，但 ALT 升高时结果不可靠。 2、治疗目标和终点？ 目标：改善 CHB 患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。 终点：理想终点是 HBSAg 消失，现实终点是持续病毒学阴转。 1）E 抗原阳性或阴性病人如果发生表面抗原消失，即使没有表面抗体出现，也将 获得长期缓解。 2）持续病毒阴转，生化学应答，E 抗原消失，抗体持久出现，多数患者也将获得 长期缓解。 3）在长期抗病毒治疗后，持续病毒无法检测可能也是较好的治疗终点。 3、应答的定义？ 应答分为生化学，血清学，病毒学，组织学应答。应答对于药物也分为两部分，一 个是干扰素，一个是 NAs。 干扰素：生化学应答是否持续应在停药后至少随访1年，每3个月1次，部分病人应 随访2年进一步确定是否发生持续应答。血清学应答是 E 抗原阳性转为抗体阳性，表面抗 原转为表面抗体。病毒学应答是治疗后6个月 HBVDNA 2000 IU/ml,ALT 不正常，严重肝脏疾病。 免疫耐受病人： E 抗原阳性：年龄小于30，ALT 正常，高病毒载量，无 HCC 和肝硬化家族史，无 肝病证据的患者可不治疗或活检，但应3-6个月随访一次，30岁以上，有 HCC 和肝硬化家 族史应考虑活检或治疗。 E 抗原阴性：ALT 正常，病毒载量在200020,000 IU/ml，无肝病证据，不治疗或活 检。但须密切随访3年，3年后应按非激活 CHB 患者一样随访终身，无创评价肝硬化程度。 在大多数欧洲国家 PEG-IFN-2b 及恩曲他滨还未被允许用于乙肝治疗。其他 NA 及 干扰素的临床研究见表2、表3。这些药物目前没有进行头对头研究。 PEG-IFN-2a 治疗6个月后12个月时 HBsAg 消失率在 3%，3年时增加到9% 5年 12%.。NA 治疗 HBsAg 消失率为0. 5、治疗应答的预测？ 1）干扰素 治疗前：E 抗原阳性 CHB，HBVDNA20,000 IU/ml 或 HBsAg 定量无变化 提示发生 anti-HBe 血清学转换可能性非常低。 E 抗原阴性 CHB，12周时 HBV DNA 20,000 IU/ml 或 HBsAg 无变化且 E 抗原转 换可能性小；建议考虑停止 PEG-IFN 治疗。 E 抗原阴性病人如12个月内 HBVDNA 持续阴性，应监测 HBsAg 定量.其余同 E 抗 原阳性病人。 E 抗原阴性病人治疗3个月如 HBsAg 无下降并且 HBV DNA 下降低于2 log10 IU/ml 吗，建议考虑停止 PEG-IFN 治疗。 8、治疗终点的选择？ NAs 治疗可能是长期的，停止治疗可能要等到 HBsAg 消失，特别是在肝硬化病人 上更应如此。HBsAg 应12个月监测1次。 9、特殊人群如何治疗？ 肾病患者应根据肌酐清除率调整 NAs 剂量。同时监测肌酐水平。 血药浓度监测，替诺福韦对肝硬化病人骨密度的影响，替比夫定导致的肌病，恩替 卡韦、替诺福韦的长期致癌作用还有待研究。 肝硬化病人使用干扰素是禁忌，恩替卡韦和替诺福韦首选考虑。但在失代偿肝硬化 患者使用恩替卡韦发生乳酸酸中毒可能性更高(MELD 评分 20) 。 即使使用有效的 NAs，但肝细胞癌（HCC）发生率在这样的病人中仍然很高，甚 至不能阻止病情的进展，故必要时需要肝移植。 肝移植前推荐使用高耐药屏障的 NA 治疗。拉米夫定或阿德福韦联合 HBIg 可以减 少移植物再感染，感染率1067 IU/ml）的孕妇显示是安全的，且能减少宫内传播和围产期传播（同时 BB 给予主动和被动免疫）的几率(B1)。 如孕妇未进行抗病毒治疗，特别是产后，有出现肝炎活动风险。应密切随访。 抗病毒治疗时哺乳的安全性还不清楚，可以放弃哺乳。替诺福韦在乳汁中的浓度已 有报告，期口服生物利用度有限，因此婴儿只是暴露在较小浓度下。 免疫抑制的病人：在免疫抑制治疗或化疗前有 HBsAg and anti-HBc 阳性的病人应 检测 HBV DNA 水平，并进行监测，且应预防性 NA 抗病毒治疗。 肾衰、肾移植患者：这部分患者如无乙肝，应接种疫苗。CHB 合并肾功能不全可 使用干扰素或 NAs 治疗，但要调整剂量。治疗期间应进一步根据肾功能监测的结果调整治 疗剂量。同时合并有高血压，糖尿病等合并症应被控制。肾移植患者应避免使用干扰素， 建议使用 NAs 预防。 有肝外损害表现的患者：如皮肤损害，结节性动脉炎等，使用干扰素可能使病情恶 化，这方面的对照研究极少，个案报道显示 NA 治疗有效，拉米夫定有较多的数据支持， 恩替卡韦，替诺福韦可能更有效。 10、当前未解决的问题 （略） 乔医生（qf88888）的个人观点： 有点疑问：“WHO 推荐使用 IU/ml 表示 HBVDNA 的水平。建议将 copies/ml 更换 为 IU/ml。 ”目前雅培也在推他们的 HBSAG 定量，好像也是 IU/ml。对这个标准化单位 IU/ml，究竟和 copies/ml 是什么具体关系？（别告诉我是线性关系 _）如何能对照起来。 还有雅培那个 HBsAg 的定量，是真的象数豆子那样的定量吗？还是只是他做的最早，所以 他是标准？和其他的 HBsAg 的半定量是什么关系（比如罗氏）？请高手或学检验的帮忙解 答一下。 谈一点个人观点： 现在每个慢乙肝指南都在讲抗病毒。好像除了抗病毒就没有其他治疗了。其实抗病 毒只是手段，目的是要肝脏炎症静止。如果抗病毒后肝炎仍然不静止，一方面要去寻找原 因，一方面还是要减轻或抑制肝脏炎症。特别是肝脏炎症的控制应摆在首位。所以个人认 为，NA 抗病毒时应在一段时间内联合使用保肝药使 ALT 早点正常。当年没有 NA 时的那 些被证明有效的治疗应该联合使用（如甘草类药物） 。 乙肝肝硬化的病人应该进行生活指导，特别是失代偿的病人。指南上基本没提。 （如避免不洁饮食，特别是生的食物，本人平时工作中甚至叫病人不要吃水果，咸菜等食 物视乎有一定的好处，因为出现感染的危险比吃水果的好处要大。 ） 关于 ALT 什么是正常的判断，平时工作中看到各个医院的 ALT 参考值都不一样。40 60的都有。不知道怎样才算正常。个人认为 ALT 对于乙肝病人可能是越低越好。至少要在 30以下。因为检测肝功能总要求病人空腹。文献说是饮食可导致 ALT 波动30-70%，如果 空腹是 ALT50，吃一顿饭就 ALT 大于正常，难道吃饭会导致肝炎？这是不符合逻辑的。 因此即使餐后患者 ALT 也应该是正常的。故空腹 ALT 最好在30以下方可。 临床上也能见到每次肝功都正常的病人仍然肝硬化，文献说有轻微炎症导致的。这 部分人有的 HBVDNA 低于检测线，要不要抗病毒？要不要抗纤维化治疗？目前没有回答， 也没有系统研究。 陈医生（熊熊烈火）的观点 一、此次欧洲肝病研究学会指南关于 e 抗原阳性慢乙肝，使用干扰素疗程推荐48周， 而美国肝病研究学会及亚太肝病研究学会的乙肝指南均