2011年4月教学查房

2011年 妇 产 科 四 月 份 教 学 查 房 时间： 4 月 21 日 地点：合肥市第一人民医院西区妇产科护士站 主持人：温 洁 主讲人：蒋茜茜 参加人员 ：温洁、方文桂 孙云 、胡正茹 、张艳、沈华翠、程淑佳、蒋茜茜、 陆晓琴、郭海英、纪春雨、吴小青 内容： 温洁（主管护师）： 大家下午好！今天的教学查房，选择的是 3 床姜菲菲妊娠期合并 羊水过少，此病例是这几个月我们科室的常见病了，通过此次的查 房主要是想让大家了解下妊娠期合并羊水过少的原因、临床表现， 术前及术后护理措施，掌握该类疾病的相关护理知识。下面大家来 一起回顾一下妊娠期合并羊水过少的相关知识。下面请蒋茜茜给我 们先汇报一下该产妇的病史。 蒋茜茜（护师）： 护士长、各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是妊娠期合并 羊水 过少的病历，首先通过此次查房主要达到以下查房目标：1、了解 羊水 过少发生的原因。2、羊水过少的临床表现。3、术前及术后护理问 题及 解决措施。接下来我主要从以下五个方面进行：1 病史介绍；2 护 理查 体；3 羊水过少的相关知识。4 术前术后护理诊断及措施。 下面我先为大家做一下病史介绍：姜菲菲 20 床，女 20 岁，住院 号： 20112245，职业：无，文化程度：大专，入院诊断：G1P0 孕 41+1 周合 并羊水过少。因“不规则下腹痛 3+小时”于 4.20.2:20 入院。护 理体 检：测 T:36.9,P：80 次/分，R:20 次/分，BP:120/70mmhg。现 病史：既往 月经规则，5-6 天/28 天，LMP:2010.7.5.EDC:2011.4.12.孕早期无 恶心、 呕吐反应，否认孕早期有病毒感染史及放射线，有害物质接触史。 停经 20 周自觉胎动至今。孕中晚期无阴道流血流液及下腹痛，孕晚期 无头痛、 投晕、眼花、皮肤瘙痒症状。孕期共产检 11 次，未见明显异常， 4.19 23:00 出现不规则下腹痛现急诊入院。近 3 日无性生活史及盆浴史， 自 觉胎动正常。产检：宫高 36cm，腹围 105cm 胎方位 LOA，胎心 140 次/ 分，宫高不规则，胎膜未破，肛查：宫颈管长 1.0 宫口未开，骨 盆外 测量：髂前上棘间径 250cm 髂嵴间径 270cm 骶耻外径 19.5cm 坐骨 结节间径 9cm 估计胎儿大小 3980g 辅助检查：3.28 心电图示 正常； 肝肾功能无明显异常，4.18B 超示胎儿绕颈一周，胎儿双肾集合系 统均 分离 11mm ,实验室检查未见异常。入院后积极完善术前相关辅助 检查， 于 4 月 21 日 11：20 在连续硬膜外麻醉下行子宫下端剖宫产术。术 中出 血 400ml 术毕于 12：20 返回病房，立即测 BP:124/83mmhg，P：92 次/ 分，术后遵医嘱予抗感染、营养、促进子宫收缩等对症治疗。现生 命体 征平稳，心电监护已撤除。现在康复阶段。 下面请跟随我去床边进行护理体检。 床边体检时重点强调和示范：这类产妇术后观察重点是子宫复旧及阴 道流血情况 温洁（主管护师）： 刚才蒋茜茜已经向我们汇报了病史，并且在床边我们又查看了产妇， 那么，下面 我们来了解一下什么是羊水过少呢，它的标准是什么？ 请哪位老师回答一下。 张艳（护 士）： 妊娠晚期羊水量少于 300ml 者称羊水过少。发生率为 0.5X 5.5。因其对围生儿预后有明显的不良影响，近年受到越来越多的 重视。 蒋茜茜（护 师）： 该病的临床表现都有哪些？ 郭海英（护士）： 孕妇于胎动时感觉腹痛，检查见腹围、宫高比同期正常妊娠者小， 子宫敏感性高，轻微刺激即可引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多 不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。 蒋茜茜（护 师） 下面请哪位老师给我们说一下该疾病的发生的原因？ 胡正茹（护师） 主要与羊水产生减少或吸收、外漏增加有关。常见原因有以下几 点：1、畸形先天性肾缺如或尿路梗阻，因胎儿无尿液生成或生成 的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后严重羊水过少。2.胎盘功能 不良如过期妊娠、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病等，由 于胎盘功能不良、慢性胎儿宫内缺氧、血液重新分布，肾血管收 缩，胎儿尿形成减少，致羊水过少。3.胎膜早破羊水外漏速度大 于再产生速度，常出现继发性羊水过少。4.母体因素如孕妇脱水、 血容量不足，血浆渗透压增高等，可使胎儿血浆渗透压相应增高， 胎盘吸收羊水增加，同时胎儿肾小管重吸收水分增加，尿形成减 少。此外孕妇应用某些药物（如吲哚美辛、利尿剂等）亦可引起 羊水过少。 蒋茜茜（护 士）： 基本上都答到了，知道了原因后我在为大家补充对这类病人入院 评估时 1.询问孕妇是否合并妊娠期高血压疾病、过期妊娠或合并 心血管疾病、慢性肾炎等以及有无胎儿宫内发育迟缓。2询问孕 妇胎动时有无不适感，评估腹部增大和体重增加情况。3评估触 诊时有无液体震荡感。4B 超检查：羊水指数80 作为诊断羊 水过少的临界值，以50 作为诊断羊水过少的绝对值。下面请 哪位老师给我们介绍一下该疾病采用的治疗原则。 沈华翠（护 士）： 1.终止妊娠：对确诊胎儿畸形，或胎儿已成熟、胎盘功能严重不 良者，应立即终止妊娠。对胎儿畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔 内注射的方法引产；而妊娠足月合并严重胎盘功能不良或胎儿窘 迫，估计短时间内不能经阴道分娩者，应行剖宫产术；对胎儿贮 备力尚好，宫颈成熟者，可在密切监护下破膜后行缩宫素引产。 产程中连续监测胎心变化，观察羊水性状。 2.补充羊水期待治疗若胎肺不成熟，无明显胎儿畸形者，可行羊 膜腔输液补充羊水，尽量延长孕周。1）经腹羊膜腔输液：常在中 期妊娠羊水过少时采用。主要有二个目的：帮助诊断，羊膜腔 内输入少量生理盐水，使 B 型超声扫描清晰度大大提高，有利于 胎儿畸形的诊断；预防胎肺发育不良，羊水过少时，羊膜腔压 力低下，肺泡与羊膜腔的压力梯度增加，导致肺内液大量外流， 使肺发育受损。羊膜腔内输液，使其压力轻度增加，有利于胎肺 发育。具体方法：常规消毒腹部皮肤，在 B 型超声引导下避开胎 盘行羊膜穿刺，以 10mlmin 速度输入 37的 0.9氯化钠液 200ml 左右，若未发现明显胎儿畸形，应用宫缩抑制剂预防流产或 早产。2）经宫颈羊膜腔输液：常在产程中或胎膜早破时使用。适 合于羊水过少伴频繁胎心变异减速或羊水度粪染者。主要目的 是缓解脐带受压，提高阴道安全分娩的可能性，以及稀释粪染的 羊水，减少胎粪吸入综合征的发生。具体方法：常规消毒外阴、 阴道，经宫颈放置官腔压力导管进羊膜腔，输入加温至 37.C 的 0.9氯化钠液 300ml 如羊水指数达 8cm.并解除胎心变异减速，则 停止输液，否则再输 250ml.胎心减速不能改善亦应停止输液，按 胎儿窘迫处理。 蒋茜茜（护 师）： 这位产妇选择了手术终止妊娠，下面请哪位老师给我们介绍一下 该患 者术前的护理。 孙云（护 师）： 一、术前护理 1建议左侧卧位，给予吸氧。 2严密观察胎动、胎心的变化。 3 加强心理护理给予心理护理以解除其思想顾虑，消除紧张恐惧心理及对 胎儿的过度担忧。 4. 完善术前准备。 蒋茜茜（护 士）： 对于羊水过少的孕妇做好心理护理非常重要，我们知道羊水过少可 能引起胎儿的缺氧及畸形，因此做好知识宣教及心理安慰显得尤为 重要，下面请哪位老师给我们介绍一下该患者术后的护理。 张艳（护 士）： 二、术后护理 按照产科术后护理常规护理。加强基础护理，保持外阴清洁，防 止逆行感染，定时翻身，保持敷料清洁干燥，观察有无新鲜渗血， 拔尿管后酌情离床活动，协助料理新生儿。 蒋茜茜（护 师）： 张艳给我们介绍该产妇的护理，可有哪位老师补充还有哪些护理注意 事项？ 孙云（护 师）： 术后护理中，我认为还要强调一下密切观察该产妇的子宫复旧及 阴道流血情况，这位产妇术前是很焦虑的，心理的过分紧张，也 是造成产后大出血的一个因素。 蒋茜茜（护 师）： 孙云给我们补充了该病人的护理，讲的有一定的道理，也比较符 合这 位产妇的实际情况，其实羊水过少重在预防首先加强产前检查， 以及时发现羊水过少。其次，积极配合医生寻找原因，并治疗； 合并畸形者应到优生门诊进一步检查 温洁（主管护师）： 下面我来总结一下，今天我们共同学习了妊娠期合并羊水过少的 相关知识及围手术期的护理，希望大家能学以致用，