2011年夺火乡基本公共卫生服务慢病管理实施方案

2011 年夺火乡基本公共卫生服务 高血压、糖尿病管理项目实施方案 为贯彻卫生局关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见，进一步规范我乡高 血压、糖尿病等主要慢性病的指导和管理，有效预防和控制慢性病及相关危险因素的流行， 根据国家基本公共卫生服务规范和陵川县基本公共卫生服务项目及项目实施方案的 通知的要求，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标。 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实 施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标。 1.辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者基本情况清楚，35 岁以上居民 首诊测血压率 2011 年达到 95%； 2.对确诊的原发性高血压、2 型糖尿病患者建立健康档案，每年进行 4 次随访； 3.到 2011 年底，高血压患者管理率 20%，糖尿病患者管理率20% ； 4.到 2011 年底，高血压患者规范管理率 80%，糖尿病患者规范管理率80% ； 5.到 2011 年底，管理人群高血压控制率 30%，管理人群糖尿病控制率20% 。 二、项目范围和时间 项目覆盖全乡，实施时间为 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。 三、项目内容 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血 压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进 行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 （一）乡卫生院、村卫生室。 1.高血压患者管理。 1.1 高血压患者筛查。 发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体 检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群 居民健康档案建立过程中询问等。 对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 1.2 高血压患者的随访。 对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生站、每年要提供至少 4 次面对面的随访。 内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和 生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康 教育等。 1.3 高血压患者的健康体检。 每年应至少进行 1 次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹 血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 2.II 型糖尿病患者管理。 2.1 II 型糖尿病患者筛查。 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；辖区 65 岁以上居民每年测量一次血 糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询 问。 对确诊的 II 型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 2.2 II 型糖尿病的随访。 对确诊的 II 型糖尿病患者，乡卫生院、村卫生站、要提供每年至少 4 次的面对面随访。 随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检 查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制 情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。 2.3 II 型糖尿病患者的健康检查。 II 型糖尿病患者每年至少应进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等。 四、项目组织与实施 （一）组织形式。 1.乡卫生院全面负责项目的组织实施工作，核拨经费和资金管理。 2.卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责项目的技术指导与实施。 3.乡卫生院为项目实施机构，卫生院、村卫生室具体执行项目工作任务。 （二）职责与任务。 卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。 卫生院具体负责项目技术指导、培训和相关报表收集，并实施督导和考核验收等。 乡卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室 开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、 信息收集等）。 （三）技术保障。 依据高血压患者管理服务规范和2 型糖尿病患者管理服务规范，卫生院制定 详细的实施计划及质控措施，并严格执行项目。 五、项目督导与评估 （一）督导与考核频次。 卫生院定期组织对本辖区内慢病管理工作进行督导，对发现的问题予以通报并责令限 期改正，年底开展全面考核。 卫生院对慢病管理项目进行督导与考核评估，对 17 个卫生室开展 12 次（包括年终考 核）督导检查。督导内容主要有项目工作进度、高血压糖尿病管理情况、项目规范管理水 平。 （二）督导与考核内容。 按照国家基本公共卫生服务规范要求，主要考核项目和指标如下： 1.村卫生室项目实施： 1.1 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数 100。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率。 1.2 高血压患者规范管理率 =按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者 人数100。 1.3 管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 1.4 糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数 100。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率。 1.5 糖尿病患者规范管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病 患者人数100。 1.6