2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表

1 调查问卷 核查表一 居民健康档案核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的 健康档案是否符合 2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 20 份不失访健康档案。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合 2011 年国家规 范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 男 女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上 （结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ 有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站） /乡镇卫生院的 健康体检的具体内容吗？ 知道 记不清或不了解 （结束问卷，作为失访） 2.4 居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容 （根据档案记录选择核实，有 1 项与记录不符，即为不真实） 测量体重 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况） 疾病用药情况 3.2 这些体检服务是免费的吗 是 不是（收费金额及原因： ） 3.3 居民健康档案是否真实 真实 不真实 4 居民健康档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是 否（视为不规范） 4.2 居民“个人基本信息表 ”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范） 性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况 4.3 居民“健康体检表 ”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。 ） 体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导 4.4 居民健康档案记录是否规范 规范 不规范 考核人（签字）： 考核时间： 3 核查表二 儿童系统健康管理档案核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规 范要求，每县或市辖区至少核查 20 份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿 4 份、1 岁以内 6 份，1 岁及以上 10 份。 2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 儿童姓名 1.4 性别 男 女 1.5 儿童年龄为： 月 1.6 联系方式 2 儿童系统健康管理档案规范性核查 2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是 否（视为不规范） 2.2 是否按国家 06 岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次 是 否（视为不规范） 2.3 最近 1 次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范。 ） 随访日期 体重 身长 听力（2011 年国家规范未要求的儿童不 查） 血红蛋白（ 2011 年国家规范未要求的儿童不查） 户外活动情 况（新生儿、36 岁儿童不查） 发育评估（新生儿、36 岁儿童不查） 患病情况（新生儿不查） 转诊建议 健康指导 随访医生签 名 2.4 儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范 考核人（签字）： 考核时间： 5 核查表三 孕产妇产前健康管理档案核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年孕产妇健康管理档案。根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合 2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 20 份健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断产后访视档案是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 女 1.5 分娩时间： 年 月 日 1.6 联系方式 2 孕产妇产后访视管理档案规范性核查 3.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是 否（视为不规范） 3.3 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后 28 天内进行了产后访视 是 否（视为不规范） 3.5 “产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查， 3 项及以上空项、漏项或错项为不规范。 ） 随访日期 体温 一般健康状况 一般心理状况 血压 乳房、恶露、子宫、伤口情况 分类 指导 转诊 随访医生签名 4.5 孕产妇产后访视管理是否规范 规范 不规范 考核人（签字）： 考核时间： 核查表四 老年人健康体检记录核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年 65 岁及以上老年人健康管理记录。根据健康体检表记录，核查健康体检服务 是否符合 2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查 20 份 2012 年 7 月以后的健康体检记 录。 2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联系方式 3 老年人健康体检记录规范性核查 3.1 健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要 求 是 否（视为不规范） 3.2 是否有健康体检表中的辅助检查化验单（原件或复印件） 有 没有（视为不规范） 3.3 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。 ） 症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导 3.4 老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范 考核人（签字）： 考核时间： 7 核查表五 高血压患者健康管理核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步： 核查真实的健康管理档案是否符合 2011 年国家规范要求，查对 2012 年内最后一次随访的血压 记录。每县或市辖区至少核查 20 份不失访健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否 2011 年符合国家规范要求，患者 血压控制是否达标。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 男 女 1.5 联系方式 1.6 患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他 2 高血压患者健康管理档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ 高血压 高血压和糖尿病 不知道（结束问卷，作为失访） 2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） 了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/ 不记得面对面随访情 况 2.4 高血压患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查） 3 高血压患者健康管理档案真实性核查 3.1 您/核查对象 2012 年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3） 没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4） 是 不是（收费金额及原因： ） 3.3 没做体检的原因是 没接到通知 没 时 间 没 必 要 其他 3.4 您/核查对象 2012 年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实） 接受过 没有，与记录相符（跳转到 3.6） 没有，与记录不符（视为不真 实） 3.5 与 2012 年最后 1 次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有 1 项与记录不符，即为不真实） 询问症状 测量血压 询问用药情况 提供生活方式指导 3.6 高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 4 高血压患者健康管理档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是 否（视为不规范） 4.2 2012 年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错 误有，危险因素控制不正确 2012 年没有体检 4.3 2012 年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 达到 2011 年国家规范要求次数 没有达到 2011 年国家规范要求次数 没有随访 4.4 2012 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。 ） 随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名 9 4.5 2012 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不规范） 4.6 2012 年最后 1 次随访记录中患者血压值是（mmHg ）： 4.7 高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范 4.8 2012 年最近一次随访血压是否达标 是 否 考核人（签字）： 考核时间： 核查表六 2 型糖尿病患者健康管理核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年 2 型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二 步：核查真实的健康管理档案是否符合 2011 年国家规范要求，核查对 2012 年内最后一次随访 的血糖记录。每县或市辖区至少核查 20 份不失访健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合 2011 年国家规范要求，患者 血糖控制是否达标。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 男 女 1.5 联系方式 1.6 患病情况 糖尿病 糖尿病和高血压 其他 2 糖尿病患者健康管理档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失 访） 2.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ 糖尿病 糖尿病和高血压 不知道（结束问卷，作为失访） 2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） 了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/ 不记得面对面随访情 况 2.4 糖尿病患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查） 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 11 3.1 您/核查对象 2012 年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与健康体检记录相符 （跳转到 3.3） 没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4） 是 不是（收费金额及原因： ） 3.3 没做体检的原因是 没接到通知 没 时 间 没 必 要 其他 3.4 您/核查对象 2012 年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真 实） 接受过 没有，与记录相符 （跳转到 3.6） 没有，与记录不符（视为不真实） 3.5 与 2012 年最后 1 次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，有 1 项与记录不符，即为不真实） 询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情 况 3.6 糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访 4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是 否（视为不规范） 4.2 2012 年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不规范） 有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填 写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动 未测 2012 年没有体检 4.3 2012 年记录中面对面随访次数 达到 2011 年国家规范要求次数 没有达到 2011 年国家规范要求次数 （视为不规范） 没有随访（视为不规范） 4.4 2012 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范。 ） 随访日期 症状 血压 空腹血压 足背动脉搏动 生活方式指 导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名 4.5 2012 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求建议转 诊？ 是 否（视为不规范） 4.6 2012 年最后 1 次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L ）： 4.7 糖尿病患者健康管理档案是否规范 规范 不规范 4.8 2012 年最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否 考核人（签字）： 考核时间： 13 七、重性精神疾病患者规范管理核查表 说明： 1. 随机抽取 2012 年重性精神疾病患者健康管理档案，根据 2012 年记录，核查重性精神疾病患者 管理服务是否符合 2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少随机抽查 10 份健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答” 栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/ 社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 性别 男 女 2 重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查 2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求 是