2011年陇县中医医院抗菌药物

2011 年陇县中医医院 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 为认真贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用专项整治活 动电视电话会议精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管 理，促进抗菌药物合理使用，根据县卫生局、县食品药品监 督管理局、县工业和信息化局及县农业局陇县抗菌药物联 合整治工作方案（陇卫医发2011号）、县卫生局2011 年陇 县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（陇卫医发 2011244 号）要求， 结合我院抗菌药物临床应用现状，制定 本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学 发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持 “标 本兼治、重在治本” 的原则，按照“突出重点、集中治理、 健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项 整治活动作为“医疗质 量万里行” 和“三好一满意”活动的重要 内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，采 取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，在全院 范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌 药物应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物 临床应用管理长效工作机制，保障患者合法权益和用药安全， 为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动范围及目标 活动范围：全院各临床科室。 总体目标：通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整 治活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌 药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制 细菌耐药；使抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题 得到有效遏制，建立抗菌药物临床应用管理的长效工作机制， 把我院抗菌药物临床合理应用和管理提高到一个新的水平。 具体目标： （1）各科室抗菌药物临床应用管理小组和制度健全； （2）各科室医师熟悉抗菌药物临床应用指导原则； （3）抗菌药物品种原则上不超过 35 种； （4）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处 方组成类同的复方制剂控制在 12 种； （5）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服 剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规；碳青霉烯 类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物 口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌 药物的品种不超过 5 个品规； （6）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌 药物处方比例不超过 20%，抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD（用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量）以下； （7）I 类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例不超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 不超过 24 小时； （8）建立抗菌药物临床应用监测体系。 （9）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 不低于 30%。 三、组织领导 1、抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组 组长：张引儒 成员：边文会 闫培林 王永红 杨金霞 桑丽红 领导小组在医务科下设办公室，负责活动的协调工作。 2、抗菌药物临床应用专项整治活动实施小组 组长：边文会 闫培林 成员：姚军辉 周明社 马 虎 李居智 王晓娟 闫陇成 杨英杰 杨金霞 卢辉艳 王永红 王 宾 马际峰 赵军利 桑丽红 负责本院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的 实施工作。 四、重点内容 我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，要坚持结合 实际、有的放矢、突出重点、抓住关键、立足长远、标本兼治、 完善制度、严格奖惩、统筹协调、全面推进的原则，把专项整 治活动与开展“三好一 满意” 活动、医疗质 量万里行活动等重 点工作有机结合起来，认真贯彻落实县卫生局2011 年陇县 抗菌药物临床应用专项整治活动方案，重点抓好以下工作： 1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查、摸底，了解全院各 科在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，制定整改措施， 并狠抓落实；2、建立健全抗菌药物临床应用技术支撑体系， 完善感染性疾病科、临床微生物室等科室的设置，强化感染 专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师建设；3、认 真落实抗菌药物分级管理制度；4、切实加强抗菌药物购用管 理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度；5、建立超目录抗菌 药物核准制度，规范临时采购程序，确因临床实际需要超限 采购抗菌药物的，要按照要求填写陕西省医疗机构超限采 购抗菌药物审批表，逐级上报省、市、县卫生行政部门审批、 备案；6、按要求合理控制抗菌药物使用率和使用强度；7、定 期开展抗菌药物临床应用监测与评估，落实抗菌药物处方点 评制度；8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作。 四、实施步骤 （一）调查摸底（7 月 15 日-7 月 20 日） 按照县局工作安排，做好本院抗菌药物临床应用基本情 况调查，分别于 2011 年 7 月 15 日、9 月 15 日、11 月 15 日 前向县局上报 2011 年 4 月份、8 月份、10 月份抗菌药物临床 应用情况调查表；7 月 20 日前完成抗菌药物品种的梳理，制 定本院新的抗菌药物采购使用目录、分级管理目录及落实措 施，抗菌药物医师处方权和药师调剂权的培训、考核、授予 等工作。 （二）动员部署（7 月 21 日-7 月 31 日） 成立本院抗菌药物管理组织，召开我院抗菌药物临床应 用专项整治活动动员会，结合我院实际部署重点工作。研究 制定专项整治活动工作实施方案。7 月 31 日前医院与各科室 主任签订陇县中医医院抗菌药物临床合理应用责任状（附 件 1）。 （三）自查自纠（8 月 1 日-8 月 31 日） 各科室要根据医院工作安排，排查本科抗菌药物临床应 用中存在的问题，研究制定有针对性的整改措施，及时进行 整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。 （四）整改提高（9 月 1 日-9 月 30 日） 各科室要针对自查自纠发现的问题，结合本科实际，全面 贯彻落实医院整治活动方案各项措施要求，力争尽快达到目 标和有关指标的要求。 （五）督导检查（10 月 1 日-10 月 31 日） 采取专项检查与重点抽查相结合的方式进行。医院将组 织开展各科抗菌药物临床应用专项检查，检查结果纳入科室 业务考核。县卫生局和医院要按照相关规定，分别对抗菌药 物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质 量和安全事件的人员进行严肃查处和通报。 （六）总结评估（11 月 1 日-11 月 20 日） 医院要及时总结、评估专项整治活动的成效，推广专项 整治活动中的好经验、好做法和好典型，并将本院开展专项 整治活动的进展情况、检查结果和工作总结于 11 月 1 日前 报县卫生局。 五、工作要求 （一）提高认识，加强组织领导。加强抗菌药物临床应用 管理，是公立医院改革工作的重要内容之一，意义重大。各 科室要提高思想认识，大力推进活动深入开展。 （二）落实工作责任。各科主任是本科室抗菌药物临床应 用专项整治活动的直接责任人，要将抗菌药物临床应用管理 作为本科医疗质量安全管理的重要内容纳入工作安排。医院 要与各科主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物 合理应用控制指标。通过层层落实责任制，推进活动扎实、 有序开展，确保取得实效。 （三）严格考核奖惩。医院将根据每月各科抗菌药物使用 量、使用率和使用强度等指标进行排序，对于未达到相关目 标要求并存在严重问题的，将召集科主任诫勉谈话，并将有 关结果纳入绩效考核。医院要把抗菌药物临床合理应用情况 作为科主任、临床医师综合目标考核、医德考核以及晋升、 评先评优、医师定期考核的重要指标。通过坚持原则、奖优 罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为我院医务人员的自觉 行为。 （四）坚持持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合 理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全 是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。医院要将 抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、 规范化的轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平 的持续改进，努力为我县广大人民群众提供更优质的医疗服 务。 二 0 一一年七月十五日 附件 1： 陇县中医医院抗菌药物临床合理应用责任状 为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药 物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全， 按照 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案要求， （ ）科承诺，认真履行职责，扎实有效实 施，保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用任务。迎接县 卫生局对各项工作任务的完成情况和实施效果的评估和考 核： 一、各科医师要熟悉抗菌药物临床应用指导原则，合 理应用抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度，对本科 医师进行抗菌药物临床应用相关专业培训。 二、各科医师要熟悉本院抗菌药物分级目录，明确各级 医师使用抗菌药物的处方权限；严格执行限制使用抗菌药物 和特殊使用抗菌药物临床应用程序。 三、抗菌药物品种原则上不超过 35 种，同一通用名称 注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制 剂 1-2 种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口 服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药 物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗 菌药物不超过 5 个品规”的规定，明确本院抗菌 药物采购目 录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格，下同）。因临床 工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的， 要按照要求填写陕西省医疗机构超限采购抗菌药物审批表 ，逐级上报省、市、县卫生行政部门审批、备案。因特殊感染 患者治疗需求，科室需使用本院采购目录以外抗菌药物的， 按规定启动、实施临时采购程序。 四、各科住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患 者抗菌药物处方比例不超过 20%，抗菌药物使用强度控制 在 40DDD（用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量）以 下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住 院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟 至 2 小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检 率不低于 30%。 五、药械科、医务科要严格落实抗菌药物处方点评制度， 组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱 实施专项点评。每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医 师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、 医嘱，重点抽查感染科、外科、骨科、内科、儿科等临床科室 以及 I 类切口手术病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药 物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医 务人员绩效考